Behandling av kronisk hoste innebærer å takle en multifaktoriell sykdom i to tredjedeler av tilfellene, så ta deg tid til å forstå hele bildet, Sa Kenneth W. Altman, MD, PhD, på sin tale om emnet På Internmedisinmøte 2018.
» er et mysterium,» Sa Dr. Altman, professor Og nestleder for kliniske saker og direktør For Institutt For Stemme og Svelging Ved Baylor College Of Medicine I Houston. «Jo lenger du tar for å komme til bunnen av det, desto lengre vil det ta for å forbedre livskvaliteten—og jo mer vil det koste dem i deres livsfunksjoner.»
han satte noen tall på forekomsten av kronisk hoste. «Det er virkelig et verdensomspennende problem,» med en prevalens på 10% til 12% av den globale befolkningen til enhver tid. I 2013 utgjorde amerikanske salg av over-the-counter hoste og kaldt rettsmidler $6.8 milliarder.
I USA kronisk hoste er den tredje vanligste årsaken til ambulerende omsorgsbesøk, etter generelle medisinske eksamener og ikke-spesifikke fremdriftsbesøk. Av de mer enn 1 milliard ambulatoriske omsorgsbesøkene som ble sporet av National Ambulatory Medical Care Survey i 2010, hadde 31 millioner mennesker hoste som symptom, sammenlignet med 19 millioner for prenatal besøk, 13 millioner for diabetes eller 13 millioner for hypertensjon, Sa Dr. Altman.
Gitt disse tallene, kan ikke alle berørte pasienter få spesialbehandling. «Hvis du føler at vi burde være involvert i kronisk hoste, er det virkelig et helt udekket behov,» sa han. «Det er viktigere for indremedisinske leger å være bemyndiget i frontlinjene for å ta vare på hoste.»
Overlappende årsaker
Kronisk hoste er De som fortsetter i mer enn åtte uker, eller i tilfelle av en pasient, mer enn 30 år. Dr. Altman husket denne pasienten, en 71 år gammel mann som hadde vært finansdirektør for et oljeselskap(men uten eksponering for kjemikalier). Han hadde en livslang historie med allergi og hadde blitt behandlet som et barn med skudd. Hans hovedsymptom var langvarig, vedvarende morgen nesebelastning med uproduktiv hoste etter å ha spist en liten mengde mat.
hans medisiner inkluderte en eldre angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hemmer, ramipril, som han hadde tatt i 30 år. «Hvor lenge har hostingen pågått?»Dr. Altman spurte pasienten, som svarte:» Tretti år.»
saken illustrerer de mange faktorene som må tas i betraktning ved hostediagnose, inkludert hvordan symptomer og mulige årsaker kan overlappe. I Dette tilfellet sa Dr. Altman at Han måtte skille mellom mulige årsaker som ACE-inhibitoren, allergisk rhinitt, postcibal reflux og mikroaspirasjon.
generelt, Dr. Altman sa, de vanligste enkelt årsakene til hoste er tobakksbruk, postnasal drypp, gastroøsofageal reflukssykdom / laryngopharyngeal reflux, bronkitt, reaktiv luftveissykdom, og bruk AV ACE-hemmere. Men det er ofte mer enn en sak, fortsatte han.
han anbefalte at internister følger American College Of Chest Physicians ‘ retningslinje om diagnose og ledelse, hvis siste oppdateringer startet i 2014 fortsetter. I denne retningslinjen informerer systematiske oversikter anbefalinger om 42 klinisk viktige emner. Et panel bestående av 55 eksperter på verdensbasis innen 21 fagområder utvikler, publiserer og oppdaterer anbefalingene i henhold til en «living guidelines model».»
Når du vurderer pasienter, spør Først om livsstil og medisinsk historie, inkludert yrke, personliv, eksponering for potensielle utløsere og røyking, anbefalte Dr. Altman. Deretter, per 2014 retningslinje, bestille en brystrøntgen for en kronisk hoste som varer lenger enn to måneder. Noen ganger er funnene uventede :» jeg fant tuberkulose hos en pasient, » sa han. Deretter tar pasienter AV ACE-hemmere. «Hvis det er en melding jeg forlater deg med i dag, er det den viktigste.»
Gitt den multifaktorielle karakteren av kronisk hoste, i tilfeller der empirisk behandling har mislyktes, foretrekker han å utføre diagnostisk testing » i stedet for å skyte fra hoften og kaste medisin på dem.»Han la senere til, «jeg prøver ikke å spare penger her på up-front testing.»
Testing kan omfatte allergi vurderinger og sinus CT skanner. For allergitesting gjør Dr. Altman en serologi på de 18 vanligste allergenene I Texas.
hvis en pasient er funnet å ha hoste av pulmonal etiologi, inkluderer empirisk terapi bronkodilatatorer og steroider. Objektiv testing inkluderer lungefunksjonstesting, en metakolin utfordring, bryst CT og bronkoskopi, Sa Dr. Altman.
for esophagusrelatert hoste inkluderer empirisk terapi protonpumpehemmere, ledelse gjennom diett og livsstil, alginater og motilitetsmidler, bemerket han. Hvis disse ikke fungerer, gjennomføre en barium svelge eller 24-timers pH-test, blant andre, sa han.
Perler å se etter
når grave i årsakene til hoste (Tabell), Begynner Dr. Altman med rhinologic årsaker, for eksempel allergisk og nonallergic rhinitt og bihulebetennelse. Forholdene kan samhandle og den resulterende slim kan tette den naturlige drenering rute og forårsake en bakteriell infeksjon, utløser hoste.
Alder kan være en anelse. Da Dr. Altman ser yngre pasienter, sa han: «Du tenker ikke så mye på kreft. Du tenker ikke på kongestiv hjertesvikt.»En indremedisiner kan være mindre mistenksom overfor kronisk lungesykdom hvis pasienten ikke røyker og kan være mindre mistenksom overfor allergi, med mindre det er i pasientens historie.
Reflux kan forårsake hoste, og det er flere måter det kan spille ut. Når folk blir eldre, begynner de til slutt å mikroaspirere etter å ha spist, sa han. Men hos yngre pasienter, når hosten er verre etter å ha spist, utfører strupehodet sin evolusjonære funksjon av å beskytte luftveien under refluks.
han minnet deltakerne om at for pasienter som har mistanke om refluks eller som har vært på halsbrann medisin i årevis, er den empiriske testen for refluks ikke respons på medisin; det er en pH-sonde. «Hoste er fremtredende i denne form for refluks. Så reflux kan sikkert utløse hoste.»
unified airway
Fravær av produktiv hoste kan være et misvisende symptom, fordi noen ganger pasienter ikke har styrke i lungene til å ha en full expulsive hoste. «Noen ganger svelger folk det i stedet,» Sa Dr. Altman. Han minnet deltakerne om at øvre og nedre luftveier er sammenkoblet, noe som kan maskere symptomer.
den enhetlige luftveien kan spille ut i flere kombinasjoner av forhold.
Allergi og bihulebetennelse. I nesen er allergi ofte sett hos pasienter med kronisk bihulebetennelse, fordi de smale sinusdreneringsbanene har en tendens til å svulme i nærvær av tykt, ugjennomsiktig slim, og deretter bakterier overgrow, sa han.
Allergi og astma. Dette er en vanlig kombinasjon som fører til hoste. «Jeg tror det er i alles praksis.»
Bihulebetennelse og astma. «Vi vet at når folk har bihulebetennelse og eksisterende astma, vil astmaen bli verre. Det er vanlig for noen med kronisk bihulebetennelse å få astmatisk bronkitt, » Sa Dr. Altman.
Astma og bronkitt. Denne vanlige kombinasjonen er spesielt utbredt blant røykere, bemerket han.
Neurologiske etiologier
Hoste kan også ha nevrologiske årsaker. Empirisk terapi for denne typen hoste inkluderer farmakologisk undertrykkelse, respiratorisk omskoling og larynx-desensibilisering. Objektiv testing kan omfatte EN mr i hjernen, modifisert bariumsvelge og larynx-elektromyografi.
det siste beviset viser at gabapentin kan brukes til nevrologiske hoste, la Dr. Altman til. Også atferdsundertrykkelse kan omskole pasienter. Tale terapeuter lærer metoder som tørr svelge, bruk av isvann, bevisst bevissthet om utløsere og tidlig anerkjennelse og unngåelse av hoste.
» jeg liker ikke å bruke for mye tid på empirisk terapi hvis det ikke fungerer. Jeg liker å hoppe til bunnen av det så våre pasienter er ikke de som kommer i seks år senere, eller 20 år senere, lever med denne kronisk hoste,» han sa.