En août dernier, XIFIN a signalé qu’elle avait collecté des preuves d’une utilisation abusive généralisée et de longue date du Code de raison des Conseils de versement de CO-45 (RARC). Le CO-45 est un droit qui dépasse le barème de droits / le maximum autorisé ou l’arrangement de droits contractuel / prévu par la loi. Il représente l’obligation contractuelle de paiement de l’établissement, et le patient ne peut pas être facturé pour ce montant, qui devrait plutôt être ajusté de la facture du patient. Selon la spécification X12, le CARC45 ne peut pas être utilisé pour ajuster la quantité totale du code de procédure. XIFIN a pu identifier une multitude de payeurs qui abusaient systématiquement du code CARC45 de cette manière.
Les données XIFIN ont révélé que de nombreux payeurs ou fournisseurs d’ERA utilisaient le CO/PR-45 pour traiter les refus complets ou le non-paiement des réclamations au lieu d’un code de refus ou de motif plus applicable pour des situations telles que les services non couverts, le regroupement de codes de procédure, etc. Cette violation directe de la norme RARC, où le mauvais code de service est appliqué, conduira souvent les fournisseurs à facturer incorrectement le patient ou à radier la réclamation.
Après avoir identifié les 32 principaux payeurs présentant les cas les plus élevés d’abus de CO/ PR45, XIFIN a contacté les payeurs et a commencé à travailler avec eux pour obtenir des correctifs du système qui permettraient de remédier à l’abus. De nombreux payeurs ont depuis corrigé les problèmes, mais quelques-uns sont toujours en violation, y compris Anthem, qui a le plus grand volume parmi les fournisseurs restants.
Voici un aperçu des progrès récents réalisés par l’équipe d’experts en résolution CO-45 de XIFIN en classant les payeurs par étape de résolution:
Escalades – XIFIN n’a reçu aucune réponse, et l’équipe des opérations EDI intensifie ce problème dans les organisations payeuses respectives. Les membres supérieurs de l’équipe EDI géreront les escalades qui ne répondent pas.
Recherche d’une solution — Le payeur étudie la question avec ses équipes techniques. Lorsque la recherche est terminée et qu’une mise à jour est en cours, le payeur passe à la résolution en attente.
En attente de résolution — Le payeur travaille activement à la résolution du problème. L’équipe XIFIN n’a pas reçu de date estimée de déploiement
Résolue — Le payeur a terminé le travail dans son système.
Pour démontrer à quel point il peut être difficile de corriger ces erreurs et ces abus, voici un aperçu de l’activité récente.
Octobre 2019
L’équipe d’experts de XIFIN a contacté les payeurs pour mener des recherches proactives sur la question de la réception de DPE supplémentaires. Sur les 22 payeurs répertoriés dans la catégorie résolus, 16 avaient mis à jour leurs systèmes pour résoudre le problème, et trois avaient de futurs DPE. BCBSAL a déplacé son DPE à novembre 2019, de sorte qu’une vérification de confirmation de résolution a été reportée. XIFIN a également continué de contacter les deux derniers payeurs (Centene et Affinity) pour confirmer leur résolution de l’utilisation abusive de CARC45.
Novembre 2019
L’équipe XIFIN a signalé que Blue Cross California utilisait toujours à mauvais escient le code CARC45 et que, depuis le 3 août 2019, le plan de santé Community First a considérablement réduit leur utilisation abusive du CARC45. L’équipe XIFIN continue de surveiller tout abus.
Dans une deuxième mise à jour de novembre 2019, XIFIN a noté que Blue Cross California utilisait toujours le code CARC45 et que la résolution d’Anthem réglerait également le problème de Blue Cross California. Par conséquent, XIFIN a contacté Anthem pour tenter d’accélérer la résolution des problèmes des deux payeurs. En outre, Centene et Affinity ont fourni des DPE de juin 2019 à août 2019. L’analyse de ces données par XIFIN a montré que ces payeurs utilisaient toujours le code à mauvais escient. XIFIN a également tendu la main pour essayer de résoudre l’utilisation abusive du code.
Décembre 2019
Anthem a indiqué qu’il avait corrigé son problème CARC45 pour l’exemple fourni par l’équipe XIFIN. XIFIN a demandé à Anthem s’il avait déterminé que le correctif s’appliquait à tous les futurs 835. Anthem a déclaré qu’il examinait la question et y répondrait dans les trois semaines. De plus, deux des payeurs résolus de XIFIN avaient des DPE qui ont été adoptés. XIFIN a continué à demander la confirmation que le problème avait été résolu.
Février 2020
XIFIN progresse actuellement avec Anthem qui a le plus grand volume d’abus des payeurs restants. XIFIN planifie un appel avec Anthem pour résoudre le problème et les aider à déterminer comment ils peuvent résoudre cette mauvaise utilisation. Recherchez plus de mises à jour sur ce problème dans un article de blog supplémentaire.
XIFIN reste déterminé à obtenir une correction complète de cette mauvaise utilisation et continue de suivre, d’analyser et de suivre avec les payeurs. Ce n’est qu’un exemple de la nature extraordinaire des services gérés de XIFIN, ainsi que de la capacité de l’entreprise à identifier des problèmes comme celui-ci qui traversent les payeurs et affectent plusieurs laboratoires. Avec ses données et ses analyses riches et son volume de transactions élevé, XIFIN est particulièrement bien placé pour engager les payeurs et effectuer des changements.