Voies pédiatriques

Objectifs pédagogiques

Après avoir lu cet article et répondu aux questions de révision, le lecteur pourra ::

1. Reconnaître les différentes présentations de l’allergie alimentaire médiée par lesgE
2. Diagnostiquer l’allergie alimentaire, en particulier l’allergie aux arachides
3. Décrire le protocole de traitement de l’anaphylaxie induite par les aliments

Cas

Un garçon de 2 ans par ailleurs en bonne santé se présente à votre bureau après avoir développé une éruption cutanée rouge avec de petites « bosses blanches » surélevées sur tout le corps et une toux à la garderie. Dans votre bureau, il commence alors à baver et un gonflement des lèvres est noté. Les symptômes ont commencé immédiatement après avoir bu du lait et mangé un biscuit au beurre d’arachide pendant la collation. Ses parents avaient auparavant évité les arachides dans son alimentation en raison de leur inquiétude quant à une éventuelle allergie aux arachides.

Figure: Éruption urticarienne développée après avoir mangé des arachides

Manifestations cliniques d’allergie alimentaire

L’allergie alimentaire est définie comme une réaction indésirable à un aliment due à un mécanisme immunologique. Dans les réactions médiées par lesgE, les manifestations cliniques impliquent le plus souvent la peau, le tractus gastro-intestinal et les voies respiratoires dans cet ordre. Les symptômes cliniques peuvent se développer en quelques secondes ou plus lentement, mais surviennent généralement dans les deux heures suivant l’ingestion. Dans environ un tiers des réactions sévères, une réaction allergique biphasique ou secondaire en phase tardive peut survenir jusqu’à quatre heures plus tard. L’asthme est un facteur de risque important pour des réactions plus graves.

L’allergie alimentaire peut provoquer des réactions locales ou des symptômes systémiques, tels que l’anaphylaxie. En juillet 2005, le National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) et le Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) ont convoqué une réunion de consensus, à laquelle ont participé des représentants de 16 organisations différentes d’Amérique du Nord, d’Europe et d’Australie, afin d’élaborer une définition cliniquement utile et universellement acceptée de l’anaphylaxie (tableau 1).

Tableau 1 : Critères cliniques pour le diagnostic de l’anaphylaxie

L’anaphylaxie est très probable lorsque l’un des trois critères suivants est rempli:

1. Apparition aiguë d’une maladie (de quelques minutes à plusieurs heures) avec atteinte de la peau, du tissu muqueux ou des deux (p. ex. urticaire généralisée, prurit ou bouffées vasomotrices, lèvres gonflées-langue-luette) et au moins l’un des éléments suivants :
   • Atteinte respiratoire (p. ex. dyspnée, respiration sifflante-bronchospasme, stridor, FEP réduite, hypoxémie)
   • Ta réduite ou symptômes associés de dysfonctionnement des organes terminaux (p. ex., hypotonie, syncope, incontinence)
2. Deux ou plusieurs des éléments suivants qui surviennent rapidement après une exposition à un allergène probable chez ce patient (quelques minutes à plusieurs heures) :
   • Atteinte du tissu cutané-muqueux (p. ex. urticaire généralisée, rougeur des démangeaisons, gonflement des lèvres-langue-luette)
   • Atteinte respiratoire (p. ex. dyspnée, respiration sifflante-bronchospasme, stridor, PEF réduite, hypoxémie)
   • Réduction TA ou symptômes associés (p. ex. hypotonie, syncope, incontinence)
   • Symptômes gastro-intestinaux persistants (p. ex., crampes abdominales, vomissements)
3. Ta réduite après exposition à un allergène connu pour ce patient (minutes à plusieurs heures):
   • Nourrissons et enfants: TA systolique faible (spécifique à l’âge) ou diminution supérieure à 30% de TA systolique
   • Adultes: TA systolique inférieure à 90 mm Hg ou diminution supérieure à 30 % par rapport à la valeur initiale de cette personne

Fait intéressant, la présence de signes cutanés semble inversement proportionnelle à la gravité de l’événement anaphylactique. Dans deux études sur l’anaphylaxie fatale, il a été noté que moins de 20% des sujets présentaient des signes cutanés. Les allergies aux arachides, aux noix ou aux crustacés sont plus susceptibles que les autres aliments de provoquer des réactions graves.

Si le diagnostic d’anaphylaxie ne peut être définitivement établi, une mesure de la tryptase sérique peut être justifiée. La tryptase est une protéase neutre présente dans les granules sécrétoires de toutes les mastocytes. Le moment idéal pour mesurer la tryptase sérique est dans les trois heures suivant l’anaphylaxie suspectée; cependant, des élévations significatives peuvent être trouvées jusqu’à six heures ou plus. Pendant l’anaphylaxie due à une allergie alimentaire, les taux de tryptase peuvent également être dans la plage normale, par conséquent, un test négatif n’exclut pas l’anaphylaxie induite par les aliments.

Diagnostic d’allergie alimentaire

Pour identifier une réaction médiée par lesgE, l’histoire est essentielle. Il est important d’établir l’association temporelle de l’ingestion et des symptômes (généralement de quelques secondes à quelques minutes, jusqu’à deux heures), le type de symptômes (cutanés, gastro-intestinaux ou respiratoires), la quantité de protéines alimentaires ingérées et les symptômes après avoir mangé des aliments similaires. Les réactions allergiques alimentaires doivent également être cohérentes; chaque fois qu’un allergène alimentaire connu est consommé en quantité suffisante, une réaction indésirable est attendue. Il y a quelques exceptions à cette règle. Par exemple, jusqu’à 75% des enfants allergiques au lait ou aux œufs peuvent tolérer de petites quantités de ces aliments dans des pâtisseries intensives telles que des muffins ou des gâteaux. La même quantité de lait ou d’œuf, si elle n’est pas trop cuite, pourrait provoquer une réaction allergique. Fait intéressant, la torréfaction ne modifie pas l’allergénicité d’une arachide.

Si les antécédents d’allergie alimentaire sont préoccupants, des tests d’ studies spécifiques à l’allergène doivent être entrepris. La sensibilité et la spécificité desgE spécifiques à l’allergène sont souvent estimées à plus de 90% et à environ 50%, respectivement, et dépendent de l’allergène, du type de test et de la quantité d’gE détectée. Des études ont été réalisées pour définir la valeur prédictive desgE spécifiques à l’arachide pour une utilisation clinique. Par exemple, chez les enfants de plus de 2 ans, 2 kUA / L indiquent une valeur prédictive positive de 50% pour l’allergie clinique et 14 kUA / L indiquent une valeur prédictive de 95%.

Allergie aux arachides

La prévalence de l’allergie aux arachides a augmenté et touche jusqu’à 2% des enfants de moins de 18 ans. La raison de cette augmentation est inconnue, mais elle s’est produite pendant une période au cours de laquelle il était généralement conseillé aux nourrissons de familles allergiques d’éviter la consommation d’arachides au début de leur vie. Les recommandations actuelles du Comité de la nutrition du PAA ne recommandent plus l’évitement des allergènes comme moyen de prévenir l’apparition d’une allergie alimentaire.

Traitement

La recommandation actuelle sur la prévention, la reconnaissance et le traitement de l’anaphylaxie d’origine alimentaire repose sur une évitement alimentaire strict, une éducation à la reconnaissance des signes et des symptômes et un accès rapide au traitement, y compris l’épinéphrine injectable. Pour les réactions légères limitées à la peau, l’administration d’un antihistaminique (diphenhydramine ou cétirizine) peut soulager les symptômes. Les enfants présentant des réactions légères doivent être surveillés pendant environ quatre heures, avec des contrôles fréquents dans ce délai, pour surveiller l’aggravation des symptômes et les signes d’anaphylaxie.

Pour les réactions plus sévères (anaphylaxie), l’épinéphrine doit être administrée dans la cuisse antérieure-latérale et un appel au 911 doit être placé. Le patient, à moins qu’il ne soit contre-indiqué en raison de vomissements ou d’une détresse respiratoire, doit être placé en position couchée avec les jambes surélevées pour maximiser le retour de sang des extrémités. Les médecins doivent également être préparés à une réanimation liquidienne en cas d’hypotension. Les corticostéroïdes sont souvent utilisés pendant 48 heures dans l’espoir de prévenir l’anaphylaxie prolongée ou biphasique, mais il n’existe aucun essai bien contrôlé qui fournisse une base de données probantes pour des recommandations claires. En raison du risque de réactions prolongées ou biphasiques, une période d’observation de trois à quatre heures est recommandée après les réactions anaphylactiques. Si un patient ne répond pas à l’épinéphrine ou présente toujours des symptômes quatre heures après sa réaction initiale, il doit être admis en observation dans un hôpital.

L’épinéphrine est disponible sous diverses formes, et la plus couramment prescrite est l’EpiPen (0,3 mg), ou pour les enfants pesant moins de 28 kg, l’EpiPen Jr (0,15 mg). Des packs de deux doses sont disponibles et doivent être prescrits car des doses répétées peuvent être nécessaires. Les instructions et la prise de temps pour examiner les mécanismes d’utilisation d’EpiPen sont primordiales car une étude a démontré que seulement 32% des personnes avec un EpiPen pouvaient démontrer une utilisation appropriée. Il est également important de fournir aux patients et aux familles un plan de prise en charge écrit pour les traitements aigus et chroniques (tableau 2). Du matériel éducatif est disponible auprès de nombreuses organisations, y compris le Réseau des allergies alimentaires et de l’anaphylaxie (www.foodallergy.org ).

Tableau 2 : Plan d’action contre les allergies alimentaires

1. Devrait contenir:

• Nom du patient et données démographiques
• Déclencheurs identifiés de l’anaphylaxie
• Information pour identifier les signes et symptômes de l’anaphylaxie
• Dose d’épinéphrine et voie d’administration – une déclaration claire à administrer sans hésitation
• Gestion des urgences
  • Reconnaissance des symptômes
  • Interventions à initier – en mettant l’accent sur l’administration d’épinéphrine
• Numéros d’activation des services d’urgence

2. Peut contenir:

• Lieu de stockage des médicaments à la maison, à l’école ou sur le lieu de travail
• Date d’expiration de l’auto-injecteur d’épinéphrine
• Liste du personnel formé à l’utilisation de l’auto-injecteur d’épinéphrine

Histoire naturelle de l’allergie alimentaire chez les enfants

La plupart des allergies alimentaires chez les enfants sont dépassées. Malheureusement, l’allergie aux arachides peut être persistante et n’est dépassée que chez 20% des enfants touchés. Les enfants dont la réaction initiale à l’arachide est relativement légère ont un pronostic un peu meilleur. Les niveaux d’gE spécifiques aux allergènes peuvent être suivis tous les un à trois ans pour surveiller la probabilité d’une réaction allergique. Notamment, le niveau d’gE spécifiques à l’allergène n’est pas un indicateur fiable de la gravité des effets indésirables. Le dépistage des noix est souvent conseillé. Dans une étude portant sur 145 personnes allergiques à l’arachide, 7% ont également réagi à un défi oral de noix d’arbre.

Peut-on prévenir l’allergie aux arachides?

Il est intéressant de noter que de nouvelles preuves indiquent que les nourrissons nourris à un régime alimentaire riche en arachides à un âge précoce peuvent être moins allergiques aux arachides. Du Toit, et al ont noté que le taux d’allergie aux arachides dans une cohorte d’enfants juifs israéliens d’âge scolaire était de 0,17% contre 1,85% chez les enfants juifs du Royaume-Uni. La différence de 10 fois entre les enfants en Israël et au Royaume-Uni peut s’expliquer par le fait que les nourrissons israéliens (âgés de 8 à 14 mois) étaient plus susceptibles de consommer systématiquement des protéines d’arachide, alors que les nourrissons juifs dans les foyers britanniques ne le faisaient pas. À l’âge de 9 mois, 69% des Israéliens mangeaient des arachides contre seulement 10% des nourrissons britanniques. Une étude cas-témoins menée au Royaume-Uni. a constaté qu’une exposition orale précoce à l’arachide chez les nourrissons fortement exposés à l’arachide dans l’environnement peut contribuer à un effet protecteur contre le développement d’une allergie à l’arachide et qu’il n’y avait aucun effet de la consommation maternelle d’arachides pendant la grossesse ou l’allaitement sur le développement d’une allergie à l’arachide. Plusieurs études sont en cours pour étudier les effets de l’introduction précoce de l’arachide sur le développement de l’allergie. Des efforts pour développer un régime de désensibilisation pour l’allergie aux arachides sont également en cours. Une étude en double aveugle contrôlée contre placebo avec 28 personnes a montré des résultats prometteurs à la fois pour l’innocuité et la désensibilisation aux arachides. Des études plus importantes sont en cours pour optimiser le régime et déterminer si la désensibilisation est temporaire ou permanente.

Conclusion

Dans le cas décrit dans cette revue, il existe des preuves claires d’anaphylaxie, comme l’indique une atteinte multisystémique (symptômes cutanés, respiratoires et éventuellement gastro-intestinaux). L’administration d’épinéphrine et de diphenhydramine est indiquée, suivie d’une observation attentive dans un service d’urgence ou un établissement de soins d’urgence. L’administration de corticostéroïdes systémiques doit également être envisagée. L’éducation, y compris un plan d’action écrit sur les allergies alimentaires et l’examen des mécanismes d’utilisation de l’épi-stylo, aidera à minimiser les effets indésirables à l’avenir. On espère que nos stratégies de traitement actuelles pourront être complétées dans quelques années par une désensibilisation, ce qui sera particulièrement important pour l’allergie aux arachides, qui a tendance à être à la fois sévère et persistante.

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Articles importants

• Burks A.W., Jones S.M., Boyce J.A., Sicherer S.H., Wood R.A., Assa’ad A., Sampson H.A. Lignes directrices 2010 parrainées par le NIAD pour la gestion des allergies alimentaires: Applications dans la Population pédiatrique . Pédiatrie 2011 Novembre; 128; 955, Pages 955-965.
• Sampson, H. Utility of Food-specific Concentrations Concentrations in Predicting Symptomatic Food Allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 Mai; Volume 107, Numéro 5, Pages 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD et Charles S. Graffeo, MD. Améliorer la précision diagnostique de l’Anaphylaxie en milieu de soins actifs. West J Emerg Med. 2010 Décembre; 11 (5): 456-461.