Résumé
La paralysie postopératoire C5 (paralysie C5) est une complication gênante après une chirurgie du rachis cervical et son étiologie n’est toujours pas claire. Nous avons connu un cas de paralysie C5 après décompression antérieure avec fusion pour ossification cervicale du ligament longitudinal postérieur avec la présentation clinique typique d’une faiblesse du deltoïde gauche et du biceps et d’une douleur au bras gauche sans détérioration des symptômes de myélopathie, mais avec les résultats d’imagerie inhabituels non montrés en préopératoire d’un gonflement de la moelle épinière, et un changement d’intensité élevé intramédullaire sur IRM pesée T2. La chirurgie postérieure supplémentaire a été réalisée pour décompresser la moelle épinière enflée. Les résultats anormaux disparaissent à l’IRM prise trois semaines après la deuxième chirurgie et la faiblesse s’améliore complètement dans les trois mois suivant la deuxième chirurgie. Ce rapport de cas met en évidence la possibilité d’une lésion de la moelle épinière due à une déficience circulatoire comme cause de paralysie C5.
1. Introduction
La paralysie C5 postopératoire (paralysie C5) est définie comme la faiblesse musculaire deltoïde / biceps sans aucune détérioration des symptômes de myélopathie après une chirurgie du rachis cervical, qui apparaissent souvent plusieurs jours après la chirurgie. Bien que l’attache des racines nerveuses produite par le déplacement de la moelle épinière après une chirurgie de décompression de la moelle épinière devienne maintenant une hypothèse de premier plan, la cause de la paralysie C5 est toujours controversée et la lésion de la moelle épinière est également hypothétique comme mécanisme probable.
Nous rapportons un cas de paralysie unilatérale C5, dans lequel des études d’imagerie périopératoires fournissent des preuves de lésion de la moelle épinière.
2. Présentation du cas
Une patiente de 70 ans atteinte de myélopathie cervicale s’est présentée et a été admise à notre hôpital avec une quadriplégie aggravée due à une ossification du ligament longitudinal postérieur (OPLL). Son OPL était de type mixte du niveau du corps vertébral C2 (VB) jusqu’au niveau du VB C6, arrêt à C3 / 4 avec la plus grande compression du cordon, taux d’occupation du canal rachidien OPL de 50% et aucune sténose foraminale C4 / 5 n’a été observée (Figure 1). Son score clinique, ou score de l’Association orthopédique japonaise de myélopathie cervicale (JOA), était de 9,5 /17. Il n’y avait pas de faiblesse des muscles deltoïdes et biceps avant la chirurgie.
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Elle a subi une corpectomie cervicale antérieure sélective de C4 et une fusion avec une greffe osseuse autoiliaque avec fixation de la plaque sans incident. La surveillance peropératoire utilisant des potentiels évoqués par le moteur électrique transcrânien avec des enregistrements musculaires des extrémités, y compris les muscles deltoïdes et biceps (MEP) et les potentiels évoqués somatosensoriels (SEP), n’a montré aucune aggravation des potentiels évoqués. Immédiatement après la chirurgie, elle a connu une reprise favorable de l’engourdissement des extrémités et aucune faiblesse musculaire n’a été observée.
La faiblesse du deltoïde gauche et du biceps lors du test musculaire manuel (MMT) 1 ~ 2 et une douleur au bras gauche se sont produites le deuxième jour postopératoire, bien que ses symptômes tels que perturbation de la marche, difficulté de dextérité de la main et engourdissement des extrémités aient maintenu une amélioration postopératoire après l’apparition des symptômes du bras gauche. Les études d’imagerie effectuées le jour même de l’apparition des symptômes du bras gauche ont montré un changement élevé du signal intramédullaire T2 et une hypertrophie de la moelle épinière du niveau C2 VB au niveau C4 VB non évidents avant la chirurgie par IRM cervicale et aucune malposition de la greffe et de l’implant sur les images de tomodensitométrie (figure 2). Les lésions cérébrales ont également été exclues par IRM et tomodensitométrie. Nous avons diagnostiqué chez le patient une paralysie C5.
Bien que la douleur au bras gauche ait disparu peu après l’administration de prégabaline, la faiblesse des muscles deltoïdes et biceps et le changement de signal intramédullaire élevé de T2 et l’élargissement de la moelle épinière sont restés inchangés. Nous avons recommandé la laminoplastie supplémentaire à porte ouverte C3–6 avec foraminotomie C4 / 5 gauche à ce patient pour décompresser la moelle épinière et la racine C5 gauche. Elle a accepté de subir une deuxième série de chirurgie, qui a été réalisée dix jours après la chirurgie initiale. La sténose foraminale C4/5 n’a pas été observée en peropératoire. Les muscles deltoïdes et biceps gauches ont montré une amplitude réduite tout au long du deuxième cycle de chirurgie et l’amplitude et la latence du reste des muscles dans MEP et SEP étaient les mêmes que lors du premier cycle de chirurgie dans le suivi peropératoire de la moelle épinière (Figure 3). Le changement de signal intramédullaire élevé de T2 a disparu à l’IRM prise trois semaines après le deuxième cycle de chirurgie (figure 4). Sa faiblesse a commencé à se rétablir après le deuxième cycle de chirurgie et s’était complètement rétablie trois mois plus tard. Son score JOA au moment de la guérison complète de la paralysie C5 était de 13,5 / 17 (taux de récupération: 53.3%).
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3. Discussion
Les études d’imagerie après une paralysie C5 démontrent rarement une lésion évidente de la moelle épinière ou une lésion de la racine nerveuse; cependant, un changement de signal intramédullaire élevé de T2 et une hypertrophie de la moelle épinière se sont produits après le début de la paralysie C5 chez ce patient, ce qui suggère un œdème de la moelle épinière dû à une altération de la circulation et constitue une preuve évidente de lésion de la moelle épinière.
Le fait que la lésion de la moelle épinière n’ait provoqué que la paralysie C5 unilatérale sélective n’était pas clair; la lésion longitudinale de la moelle épinière comprenant le segment moteur C5 après la première intervention et l’OPLL orientée vers la gauche pourraient en partie expliquer cela en raison de la lésion ischémique-reperfusion. Même si la lésion du cordon de reperfusion après décompression de la moelle épinière pourrait être exclue en raison de la compression résiduelle du cordon induite par l’OPLL crânienne, l’aspect circulatoire des lésions neurales pourrait être supposé par le changement de signal intramédullaire et l’élargissement du cordon après le début de la paralysie C5 et la résolution précoce après le deuxième cycle de chirurgie.
En ce qui concerne la sténose foraminale C4 / 5, les diamètres moyens du foramen C4 / 5 avec paralysie C5 ont été rapportés en dessous de 2,7 mm; cependant, celui de ce patient était de 3,5 mm. Aucune sténose foraminale C4 / 5 gauche dans les résultats peropératoires ne soutient également la lésion de la moelle épinière responsable de la paralysie C5.
La surveillance peropératoire de la moelle épinière n’a montré aucune aggravation au cours du premier cycle de chirurgie, ce qui ne signifiait aucun dommage neurologique peropératoire. La réduction de l’amplitude du muscle deltoïde et du biceps, bien que l’autre préservation du MEP et du SEP, au deuxième cycle de chirurgie correspond au tableau clinique de la paralysie segmentaire C5 à début retardé sans lésion pyramidale et sensorielle.
Le pronostic de la paralysie C5 avec un traitement conservateur est généralement bon mais parfois mauvais. La possibilité d’une aggravation des symptômes due à un gonflement du cordon ne pouvait pas être complètement exclue et l’effet de ces résultats d’imagerie atypiques sur la récupération fonctionnelle n’était pas clair. Nous avons donc effectué une chirurgie de décompression supplémentaire pour un gonflement du cordon et une éventuelle lésion de la racine C5, bien que non évidente dans les études d’imagerie, ce qui a peut-être affecté son évolution clinique de manière bénéfique grâce à la résolution précoce postopératoire des anomalies du cordon et à une bonne récupération de la faiblesse.
4. Conclusion
Nous avons signalé un cas de paralysie segmentaire C5 retardée unilatérale après décompression cervicale antérieure (corpectomie) avec fusion. Le tableau clinique était typique de la paralysie C5, mais l’IRM a montré des signes évidents de lésion de la moelle épinière peut-être due à une déficience circulatoire. Nous recommandons une investigation IRM au début des complications neurologiques postopératoires pour examiner la pathologie en détail.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.