Coup de fouet cervical chronique?
Le problème concerne les personnes présentant des symptômes et des incapacités après 6 mois. Qualifier de tels cas de « coup de fouet cervical chronique » implique fortement une maladie continue causée par leur blessure. Logiquement, seules quatre explications sont possibles:
(1) DOMMAGES ORGANIQUES
spondylose pré-accident
La spondylose cervicale peut augmenter la vulnérabilité à une entorse cervicale. Le discordement d’une racine déjà piégée peut provoquer une douleur radiculaire. À moins qu’il n’y ait des preuves de lésions neuronales — c’est—à-dire de nouveaux signes radiculaires ou des lésions traumatiques du disque (rares) – l’effet est transitoire. Lordet al ont constaté que 49% des « douleurs chroniques au coup de fouet cervical » provenaient des articulations zygapophysiales, comme le jugeait un test diagnostique de blocs anesthésiques contrôlés par placebo des branches médiales du nerf alimentant ces articulations.15 Cependant, ils ont reconnu leur échec avec des injections de stéroïdes dans les articulations zygapophysiales et des lésions par radiofréquence utilisées pour un traitement à long terme. Ces études méticuleuses n’inculquent les articulations que par des moyens indirects. Si les articulations zygapophysiales sont responsables de douleurs chroniques, quel est le mécanisme dans le 51% avec des tests négatifs, et pourquoi les études IRM ont-elles après des mois ou des années échoué à montrer une telle pathologie attribuable? Nous savons que les symptômes dus à une spondylose préexistante persistent généralement et peuvent s’aggraver, quel que soit le traumatisme.16
Il est essentiel de corréler la pertinence des investigations avec les résultats cliniques, car des anomalies radiologiques assez grossières sont présentes chez les sujets asymptomatiques et peuvent être sans rapport avec les symptômes présentés. Au moins un tiers des volontaires asymptomatiques à l’IRM ont une hernie discale, une dégénérescence ou une sténose spinale à l’âge de 40 ans; cela augmente à 50% à l’âge de 60 ans.17 Les preuves d’accélération du processus spondylotique sont controversées mais pas convaincantes.18
(2) MALADIE PSYCHOLOGIQUE
Cette maladie comprend: l’anxiété, l’état phobique, la conversion hystérique et la dépression. Il y a des cas où la détresse psychologique précède et provoque la douleur chronique; inversement, dans d’autres, la détresse psychologique est une conséquence de la douleur chronique.19Seldom ai-je vu des exemples de douleurs post-coup de fouet cervical simples atténuées par des procédures invasives, mais dans de si rares occasions où la douleur disparaît, les plaintes névrotiques et dépressives disparaissent. Il existe de véritables cas de maladies psychogènes. Mais, puisque Radanovet al20 a constaté que les facteurs psychosociaux au moment de la blessure ne prédisent pas le résultat, bien que « le névrotisme soit en corrélation avec l’intensité de la douleur initiale », ils ne constituent une explication acceptable que chez les plaignants occasionnels. Chez une série de 74 patients atteints d’un coup de fouet cervical, il n’y avait pas de différence significative dans la détresse émotionnelle continue, l’anxiété de voyage phobique ou le trouble de stress post-traumatique après 3 et 12 mois par rapport à 126 victimes d’accidents ayant subi des blessures multiples sans blessure grave à la tête.21
La névrose ou la dépression avant l’accident se poursuit souvent après une blessure et colore la description des plaintes, mais cela n’est pas attribuable à moins qu’une détérioration psychologique pertinente ne soit démontrable. Comme le commente un psychiatre: « Une fois le règlement obtenu, ceux qui ont un profond besoin psychologique d’être dans le rôle de malades, de rester malades, ou peut-être même d’empirer, ayant eu la légitimité de leur comportement approuvée par le tribunal. Le coup du fouet cervical est une « maladie d’origine humaine »…’22
Être irritable, frustré et fatigué sont des réactions courantes, mais ne constituent pas en soi une dépression clinique.
Les évaluations des psychologues sont souvent jointes aux réclamations. Beaucoup s’appuient davantage sur une succession d’échelles standardisées — par exemple, pour la dépression, la santé générale, le trouble de stress post-traumatique — que sur des caractéristiques cliniques individuelles au patient. Les tests qui s’appuient sur des questionnaires, qui fournissent un grand nombre de questions principales, suggèrent des réponses positives. De nombreux patients apprennent rapidement la réponse attendue, et malheureusement, cela ajoute à leur symptomatologie pénible. Schmand et al ont récemment indiqué que la prévalence du malingrage ou de la sous-performance cognitive chez les patients post-coup de fouet cervical tardif est importante, en particulier dans un contexte de litige.23 Parce qu’ils ne sont pas formés pour juger des signes cliniques et radiologiques, les évaluations des psychologues manquent souvent d’objectivité. Malgré sa promesse, « les preuves neuropsychologiques n’ont généralement pas de valeur scientifiquement démontrée pour résoudre les problèmes juridiques et, par conséquent, si elles sont admises en cour, elles devraient avoir peu ou pas de poids. »24
(3) SYMPTÔMES PRÉ-ACCIDENT NON DÉCLARÉS
La sous-déclaration des symptômes précédant des blessures mineures au cou et à la tête est fréquente.2526 Dans une étude norvégienne25 sur 27 affaires judiciaires consécutives et non sélectionnées pour » coup de fouet cervical chronique « , 14 demandeurs avaient présenté des symptômes significatifs similaires avant la blessure, comme le montrent les dossiers médicaux. Dans huit d’entre eux, ils n’ont pas été mentionnés ou ont été niés. Ces observations peuvent être expliquées par un biais de rappel ou par un déni dans un contexte médicolégal. Dans les deux cas, des symptômes persistants peuvent être attribués à tort à l’accident.
(4) EXAGÉRATION CONSCIENTE
Lorsque des récompenses financières sont en jeu, il n’est pas surprenant que l’exagération se produise fréquemment. Le malingrage est un terme dangereux et inacceptable sans preuves solides. La simulation de la maladie et la tromperie sont bien sûr des modèles de comportement choisis consciemment et ne doivent pas être interprétés comme une maladie psychologique. Les médecins et les témoins experts doivent soupçonner une exagération comme probable si une ou plusieurs des caractéristiques suivantes sont présentes:
-
Lorsque les symptômes sont discordants avec la blessure
-
Lorsque le mouvement de la colonne vertébrale restreint est incompatible avec la pathologie du canal rachidien dans un court laps de temps après l’examen
-
Lorsqu’il y a des signes physiques « faux » ou « inappropriés »
-
lorsque les analgésiques, les colliers et un large éventail de thérapies physiques ne produisent pas de soulagement raisonnable
-
Lorsque les activités physiques (observées par des témoins ou une observation vidéo) sont variables et incompatibles avec les signes cliniques et le comportement au cours d’une examen à peu près au même moment après une blessure.
L’exagération délibérée2227 peut être motivée par une récompense financière et par une attention et une sympathie accrues. La famille et les amis sont souvent involontairement mêlés à un trouble social complexe d’invalidité présumée qui peut être masqué par les euphémismes: « rôle malade », « comportement de maladie » et « syndrome de douleur chronique ». Ces termes sont couramment utilisés dans les rapports, mais ils n’offrent ni explication ni validation des symptômes: ils reformulent le problème dans le jargon. Ils ne parviennent pas à le vérifier.
Parfois, les demandeurs et les experts peuvent induire les juges en erreur. Naturellement, les juges ont du mal à imaginer qu’un demandeur se soumettra à une chirurgie (mal jugée). Mais, les chirurgiens sont généralement persuadés d’opérer de tels patients dans l’effort altruiste de faire quelque chose pour essayer d’aider à la récupération; mais les bénéfices s’accumulent rarement.28 Les patients se soumettent souvent à une chirurgie et à d’autres thérapies physiques si les récompenses perçues sont suffisantes. Ils peuvent abandonner un travail utile et rémunérateur sans cause médicale adéquate: Les tribunaux peuvent alors être invités à recommander le paiement d’une perte de revenus future.
Il est facile de passer sous silence le fait incontestable (voir ci-dessous) qu’il existe un grand nombre de personnes souffrant de douleurs fréquentes au cou et souvent de maux de tête, qui peuvent continuer leur travail normal. Une perte de revenus inappropriée peut être attribuée par un juge sympathique à un demandeur agréable et plausible qui déclare à la fois un dévouement sans fin au travail qu’il aime et une frustration d’être incapable de reprendre un tel travail.
Parfois, ce qui commence comme une exagération délibérée devient un mode de vie adopté. Les patients malheureux peuvent en venir à croire qu’ils sont malades; les symptômes persistent ensuite après le règlement.