Un médecin pionnier revient sur l’une des réalisations les plus importantes de sa vie.
» Ma femme dit que la seule fois où elle réalise que je suis à la retraite, c’est le jour de paie « , a déclaré James E. Cimino, MD, un matin récent, en jetant un coup d’œil à sa montre Mickey Mouse pour s’assurer qu’il était à l’heure prévue. Bien qu’il ait officiellement pris sa retraite de son poste de directeur de l’Institut de soins palliatifs du CalvaryHospital dans le Bronx en 2003, le Dr. Cimino, 78 ans, est vif, engagé et continue de rencontrer régulièrement des étudiants en médecine et de travailler sur des projets spéciaux. Il est tellement occupé, en fait, que lorsque Renal & Urology News a suggéré de se réunir dans un restaurant, le Dr Cimino a répondu: « Je ne sors jamais déjeuner. »
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Pourquoi Renal & Urology News était-il désireux d’interviewer quelqu’un qui n’est ni un néphrologue en exercice ni un urologue? Tout simplement, nous voulions en savoir plus sur la personne responsable de l’une des avancées thérapeutiques les plus importantes de l’histoire de la dialyse: la fistule artério-veineuse (AV) de Cimino-Brescia. Développée il y a 40 ans par le Dr Cimino et ses collègues Michael Brescia, MD, et Kenneth Appel, MD, la fistule AV fait toujours partie des méthodes d’accès vasculaire les plus populaires pour l’hémodialyse dans le monde.
Une offre d’emploi opportune
Le Dr Cimino n’avait pas l’intention de devenir un pionnier de l’hémodialyse. À la fin des années 1950, il y avait très peu de néphrologues formés et aucun conseil de néphrologie. Le nouveau médecin – diplômé de New YorkUniversité – planifiait une carrière en physiologie pulmonaire.
Après avoir terminé une résidence en médecine interne à Buffalo et un passage en tant que chef des services médicaux à l’hôpital de la Base aérienne d’Orlando, le Dr Cimino voulait retourner dans le Bronx, où il a été élevé. À 32 ans, il était marié et avait trois jeunes enfants, et son père venait de mourir. Alors, quand l’hôpital d’administration du Bronxveterans lui a proposé un emploi dans la mise en place d’une unité de dialyse, il a été tenté.
En 1960, il n’y avait que trois autres machines de dialyse dans la ville, à Mount Sinai, Bellevue et Downstate, explique le Dr Cimino. « Et à cette époque, tout endroit qui faisait une séance de dialyse par semaine était considéré comme un grand centre. »
Bien que l’hôpital du Bronx VA ait prévu d’utiliser la machine de dialyse pour traiter les patients souffrant d’insuffisance rénale aiguë et d’empoisonnement, le Dr. Cimino n’a accepté de prendre le poste qu’à la condition qu’il soit autorisé à établir un programme de dialyse chronique. « Je croyais que le programme chronique avait un grand avenir, et je ne pensais pas que nous pourrions faire attendre une équipe d’experts pour gérer seulement trois ou quatre empoisonnements par an », explique-t-il.
L’hôpital du Bronx VA a accepté, et le Dr Cimino et un collègue, Ruben Aboody, technologue, ont commencé à dialyser les patients au chevet du patient, puis dans une zone cloisonnée dans le couloir de l’unité médicale du troisième étage à l’aide d’un rein artificiel Kolff à double bobine.
Le « talon d’Achille » de l’hémodialyse
Le Dr Cimino et M. Aboody ont dialysé leur premier patient souffrant d’insuffisance rénale chronique en décembre 1960, obtenant un accès vasculaire au système circulatoire de l’homme en insérant à plusieurs reprises des canules dans ses vaisseaux sanguins. Malheureusement, le patient n’a survécu que quelques jours. « L’accès vasculaire était le talon d’achille de l’hémodialyse chronique », explique le Dr Cimino. À l’époque, explique-t-il, une artère et une veine étaient endommagées chaque fois que le patient était branché au dialyseur. Un patient ne pouvait recevoir qu’une demi-douzaine de traitements avant que les médecins ne manquent littéralement d’endroits pour connecter un vaisseau à la machine.
L’accès vasculaire s’est amélioré en 1959 lorsque Belding Scribner, MD, a développé le « shunt Scribner-Quinton » – un tube en téflon en forme de U utilisé pour relier l’artère et la veine laissées en place entre les traitements. Mais les shunts de Scribner-Quinton duraient généralement quelques mois ou moins et étaient loin d’être idéaux. « Tout le monde avait des problèmes avec eux, y compris Scribner », explique le Dr Cimino. « Les shunts se sont délogés et il y avait des difficultés de coagulation, de nécrose cutanée, de saignement et d’infection. »
Les shunts externes étaient également difficiles à tolérer psychologiquement pour les patients. Ceux qui en ont perdu un estimaient que leurs « lignes de vie » avaient été coupées et devenaient souvent gravement déprimés. De plus, un shunt perdu signifiait une hospitalisation et une procédure de recannulation douloureuse et coûteuse.
Tout en réfléchissant à une solution possible à ces problèmes, le Dr. Cimino se souvient de ses journées de travail en tant que phlébotomiste à la banque de sang de l’hôpital Bellevue pendant ses études de médecine. « Les flux sanguins rapides que nous avons obtenus à partir d’une aiguille connectée à un Vacutainer — une bouteille à vide — m’avaient laissé une impression, et je me suis dit: « Pourquoi ne pas prendre ces vétérans, qui ont de grosses veines bombées, et mettre les aiguilles dans ces veines?' »
En 1961, le Dr Brescia a rejoint le Dr Cimino et M. Aboody en tant que résident de troisième année. Ils ont essayé cette approche de dialyse veine à veine chez plusieurs patients. Bien que l’équipe ait eu un succès modeste avec cette méthode, les flux sanguins de 250 à 300 cc / min nécessaires à une dialyse optimale ne pouvaient être maintenus que lorsque les patients étaient soit surhydratés, soit en insuffisance cardiaque congestive. La technique a été rapportée dans le New England Journal of Medicine en 1962.
Le Dr Cimino a commencé à se demander si la technique veine à veine pourrait être récupérée si lui et ses collègues pouvaient profiter du flux sanguin rapide et de la distension veineuse qui l’accompagnait en présence d’une fistule AV créée chirurgicalement.
Il savait que certaines des premières fistules chirurgicales avaient été créées dans les années 1930 à la clinique Mayo. Les médecins essayaient de favoriser la circulation collatérale chez les enfants atteints de poliomyélite dont les jambes étaient paralysées et ne grandissaient pas. Les médecins pensaient que s’ils pouvaient obtenir un flux sanguin adéquat vers les membres avant la fermeture des épiphyses, ils pourraient peut-être faire pousser les jambes des enfants. « À ma connaissance, avant cela, toutes les lésions AV étaient de nature traumatisante », raconte le Dr Cimino. « Et parce que nous connaissions les risques possibles liés aux fistules, y compris l’insuffisance cardiaque, nous l’avons fait avec une certaine appréhension. »
Lorsque le Dr Cimino a discuté de l’idée de créer des fistules AV pour l’hémodialyse avec ses collègues, ils étaient prudemment enthousiastes. Le Dr Appel » était impatient d’essayer la technique », tout comme le Dr Brescia. De plus, les patients » suppliaient d’être maintenus en vie », dit le Dr Cimino. « Nous avons été audacieux en utilisant une procédure qui avait toujours été considérée comme anormale physiologiquement, mais sans accès vasculaire adéquat, nos patients étaient condamnés. »
Extrait du numéro du 01 octobre 2006 de l’Actualité Rénale et Urologique