Un nouveau cas d’agénésie cérébelleuse primaire complète: résultats cliniques et d’imagerie chez un patient vivant

Sir,

Nous lisons avec grand intérêt les articles précédemment publiés dans Brain par Glickstein (1994) et Boyd (2010) décrivant les preuves cliniques et l’examen de l’agénésie cérébelleuse. Nous rapportons ici un nouveau cas d’un patient vivant que nous pensons être un autre patient atteint d’agénésie cérébelleuse. L’agénésie cérébelleuse est une affection extrêmement rare impliquant une absence totale du cervelet. La pathogenèse et la base moléculaire de cette maladie restent inconnues. Il y a très peu de cas signalés d’agénésie cérébelleuse complète, ce qui rend difficile et controversé la compréhension du degré de développement du cervelet nécessaire pour éviter les déficits des fonctions motrices et non motrices. De plus, une description détaillée des résultats neurologiques chez un adulte vivant avec une agénésie cérébelleuse est presque inexistante; la plupart des cas sont rapportés sur la base des rapports d’autopsie. Le patient présente une déficience mentale légère et des déficits moteurs moyens. La tomodensitométrie et l’IRM n’ont révélé aucun reste de tissu cérébelleux, vérifiant l’absence complète du cervelet. Une revue complète de la littérature révèle de nouvelles implications pour le diagnostic différentiel. Nous concluons que l’agénésie cérébelleuse primaire est en fait le même diagnostic que la malformation de Chiari IV.

Une patiente de 24 ans a été admise à l’hôpital pour se plaindre de vertiges et de l’incapacité de marcher régulièrement pendant plus de 20 ans, ainsi que de nausées et de vomissements pendant ∼1 mois. Elle est mariée et a une fille, et sa grossesse et son accouchement ont été décrits comme sans incident. Ses parents n’avaient aucun antécédent de troubles neurologiques. Ses quatre sœurs et un frère sont décrits comme neurologiquement normaux. Selon sa mère, elle avait 4 ans avant de pouvoir se tenir sans aide et n’a commencé à marcher sans aide qu’à l’âge de 7 ans, avec une démarche constamment instable. Elle n’a jamais couru ni sauté. Son discours n’était pas intelligible avant l’âge de 6 ans et elle n’est pas entrée à l’école. Un examen neurologique a révélé qu’elle pouvait coopérer et s’orienter pleinement. Un test d’analyse verbale a révélé que sa compréhension et son expression des mots restaient intactes et qu’elle ne présentait aucun signe d’aphasie, mais des signes légers à modérés de dysarthrie cérébelleuse. La patiente a un léger tremblement de la voix avec une prononciation floue et sa qualité vocale est légèrement sévère. Ataxie cérébelleuse, y compris le signe de Romberg, et il existe des preuves de déficience talon-genou-tibia. Le patient présentait une dysmétrie légère à modérée lorsqu’il atteignait le nez lors de l’administration du test doigt-nez. Les mouvements alternés pronation-supination étaient légèrement irréguliers et ralentis. Alors qu’elle est capable de marcher de manière instable sans soutien, sa démarche est modérément instable. Le patient présente des signes de marche en tandem et de vitesse de marche modérément réduite. Il n’y a pas de parésie focale mais le tonus musculaire est légèrement augmenté. L’évaluation du système sensoriel n’a montré aucune anomalie, aucune déformation des doigts et des orteils n’a été observée, et sa numération globulaire complète et son analyse d’urine étaient normales.

Le patient a une faible densité de fosses postérieures et aucun tissu cérébelleux après l’analyse CT (Fig. 1 BIS). Aucune structure cérébelleuse reconnaissable n’est présente, et la fosse postérieure a été remplie par le LCR lors de l’analyse par IRM crânienne (Fig. 1B-D). Le mésencéphale, le pons et la moelle oblongue étaient présents. Le mésencéphale avait un aspect normal, et l’aqueduc de Sylvian semblait patent. Le pons était hypoplastique, en raison de la réduction du volume de la proéminence pontine. La moelle oblongue a été atténuée et aucune hernie du cerveau postérieur n’a été détectée. Une structure membraneuse présente sur les deux côtés latéraux des pons formait un gros kyste, qui occupait la majeure partie de la fosse postérieure de taille normale. L’attachement tentorial et le sinus droit étaient normaux, tout comme le modèle du gyri cortical, du corps calleux, du pédoncule cérébral et de l’aqueduc. La forme et les proportions relatives du troisième ventricule et du ventricule latéral ont été préservées sans hydrocéphalie. En plus des résultats de tomodensitométrie et d’IRM, l’angiographie par résonance magnétique a également démontré des caractéristiques vasculaires de ce patient compatibles avec une agénésie cérébelleuse complète. L’artère cérébelleuse inférieure postérieure, l’artère cérébelleuse inférieure antérieure et l’artère cérébelleuse supérieure étaient absentes bilatéralement, indiquant une fosse postérieure avasculaire. L’artère basale, l’artère cérébrale postérieure et leurs branches étaient normales (Fig. 2). L’absence totale des membres efférents et afférents du cervelet a été diagnostiquée par analyse d’imagerie par tension de diffusion (Fig. 3). Avec ces résultats, le patient a reçu un diagnostic d’agénésie cérébelleuse primaire complète.

Une ponction lombaire et un test du LCR ont révélé que la pression du LCR de la patiente était de 210 mm H2O et que sa chimie du LCR était normale. Le patient a subi un soulagement significatif des symptômes avec un traitement de déshydratation et une prise en charge non chirurgicale. La patiente a maintenu une gestion cohérente des symptômes et un soulagement des symptômes lors de son suivi de 4 ans.

La recherche sur la fonction cérébelleuse évolue rapidement, suscitant de nombreuses questions supplémentaires concernant le rôle et la nécessité du cervelet (Manto, 2008). Une fonction cérébelleuse normale est-elle possible en cas de lésion totale ou subtotale du cervelet? Si une partie du cervelet est endommagée, une autre partie peut-elle prendre le relais? L’opportunité d’étudier des cas d’agénésie primaire complète du cervelet, en particulier chez un adulte vivant, apportera quelques réponses à ces questions. L’agénésie primaire du cervelet, une affection rare marquée par l’absence du cervelet, a été décrite pour la première fois par Combettes (1831). Seuls huit cas vivants ont été signalés avant cette étude (Yoshida et Nakamura, 1982; Sener et Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof et Wilmink, 1996; Velioglu et al., 1998; Deniz et coll., 2002; Timmann et coll., 2003). La présentation clinique de l’agénésie primaire du cervelet varie des degrés de dysfonctionnement cérébelleux et de retard de développement à un âge précoce. Souvent, l’agénésie primaire du cervelet est diagnostiquée comme une malformation de Chiari de type IV, une condition définie par un cervelet incomplet ou sous-développé (Sener et Jinkins, 1993). L’agénésie primaire du cervelet est associée à de graves anomalies du développement entraînant un taux de mortalité élevé; peu de rapports sur le sujet ont été publiés. La femme de 24 ans que nous rapportons, avec un léger retard mental et une ataxie cérébelleuse, a reçu un diagnostic d’agénésie cérébelleuse primaire complète basée sur la tomodensitométrie et l’IRM. Ce patient présente une agénésie complète du cervelet avec une absence totale des membres efférents et afférents du cervelet, une fosse postérieure de taille relativement normale, un cerveau et une colonne vertébrale normaux sans syringomyélie ni encéphalocèle. Ce cas est le neuvième cas rapporté de ce diagnostic.

Le cervelet est une région complexe du cerveau humain responsable de fonctions principalement motrices, mais également non motrices. Après la naissance, le cervelet continue de se développer pendant de nombreux mois, le rendant vulnérable aux troubles du développement (Alkan, 2009). Les détails du développement cérébelleux peuvent fournir des indices quant à savoir si les restes cérébelleux contribuent au fonctionnement normal même après l’agénésie. Le cervelet provient du segment le plus caudal du mésencéphale et du segment le plus rostral du cerveau postérieur, et la moelle du segment caudal du cerveau postérieur. Le mésencéphale se différencie du mésencéphale et le pons du segment rostral du mésencéphale postérieur. L’agénésie cérébelleuse accompagnée d’une réduction de la taille du tronc cérébral est très probablement une conséquence d’une perte sévère des radiations cérébelleuses (Barkovich et al., 2007; Alkan, 2009). Le vermis et le lobe floculonodulaire sont les parties les plus anciennes au cours du développement du cervelet, par conséquent, les restes cérébelleux couramment observés sont généralement des floculus, un lobe quadrangulaire antérieur ou un vermis, pouvant fournir une certaine fonction cérébelleuse restante chez les patients présentant une agénésie cérébelleuse subtotale (Sener et Jinkins, 1993).

La plupart des personnes présentant une agénésie cérébelleuse primaire complète sont des nourrissons ou des enfants atteints de troubles mentaux graves, d’épilepsie, d’hydrocéphalie et d’autres lésions grossières du SNC. Dans des cas encore plus rares, des adultes ont été découverts avec une agénésie cérébelleuse primaire apparente complète, mais des descriptions neurologiques détaillées de ces résultats chez un adulte vivant font défaut. Le diagnostic complet d’agénésie cérébelleuse primaire se produit généralement par autopsie. Le déficit cérébelleux survient très tôt dans l’embryogenèse et la plasticité développementale et la compensation fonctionnelle avec le tissu cérébral restant sont remarquables. Dans notre cas, l’absence totale du cervelet n’entraîne qu’une déficience motrice légère à modérée, la dysarthrie et l’ataxie, bien que clairement présentes, étaient inférieures à ce à quoi on pouvait s’attendre en l’absence totale du cervelet. Ce phénomène surprenant soutient le concept de plasticité du système moteur extracérébelleux, en particulier la perte du cervelet, survenant tôt dans la vie. Dans cette série de neuf cas vivants (tableau 1), trois patients étaient des hommes et six des femmes. Un patient a été noté de consanguinité alors que d’autres n’avaient pas d’antécédents familiaux de troubles génétiques et leurs frères et sœurs ont été signalés comme neurologiquement normaux. Toutes les patientes étaient liées à une grossesse et à un accouchement sans incident et la numération formule sanguine, la chimie et le test sérologique étaient normaux. Un seul patient (Sener et Jinkins, 1993) était tout à fait normal lors des examens neurologiques (trois développement mental normal). Les huit autres patients présentaient tous des symptômes cérébelleux allant du développement moteur, du langage au développement mental. Le diagnostic d’agénésie complète du cervelet d’un patient a été attesté par une chirurgie d’ouverture de la fosse postérieure. Chez les neuf patients vivants, huit patients présentant une agénésie cérébelleuse complète ou presque complète ont été caractérisés par un dysfonctionnement moteur et un développement altéré. Nous concluons que le cervelet est nécessaire au développement moteur, fonctionnel du langage et mental normal, même en présence du phénomène de compensation fonctionnelle. Des études futures utilisant l’IRM fonctionnelle peuvent aider à déterminer si une activité fonctionnelle reste dans les petits restes cérébelleux dans l’agénésie cérébelleuse sous-totale ou dans le cortex dans l’agénésie cérébelleuse complète. De l’histoire familiale de cette série, nous pouvons également déduire que l’agénésie primaire du cervelet n’est pas une maladie héréditaire et qu’il s’agit probablement d’une maladie hétérogène. Cette maladie n’est pas candidate à la chirurgie et un traitement par hétéropathie donnerait un bon résultat.

Embryologiquement, le cervelet humain se développe sous la forme d’une prolifération cellulaire à partir de la région dorsale du rhombencéphale. Des anomalies cérébelleuses grossières peuvent être associées à de nombreuses malformations de la fosse postérieure, y compris la couche corticale, le fascicule vasculaire, ascendant et descendant du télencéphale avec le cervelet, etc. Les modifications vasculaires induites par les malformations du cervelet ne sont pas bien caractérisées, et peu de données sont disponibles concernant l’effet de l’agénésie primaire complète du cervelet sur le système vasculaire. Pascual-Castroviejo (1978) a rapporté son étude des changements artériels dans différents types de défauts cérébelleux et a constaté que l’artère cérébelleuse inférieure postérieure était hypoplasique ou aplasique dans un grand nombre de cas. En cas de malformation cérébelleuse extrêmement sévère avec agénésie presque complète du vermis et des hémisphères, la circulation est assez mauvaise et les artères de la fosse postérieure sont très fines. Dans ce cas, nous constatons que tous les vaisseaux sanguins de la circulation postérieure, y compris l’artère cérébelleuse inférieure postérieure bilatérale, l’artère cérébelleuse inférieure antérieure et l’artère cérébelleuse supérieure, sont complètement défectés. La conclusion selon laquelle la gravité des altérations vasculaires de la fosse postérieure est directement liée au degré d’hypoplasie cérébelleuse peut être raisonnable. Au moins, notre cas le démontre.

Les pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs sont les principales voies blanches qui peuvent être identifiées reliant le tronc cérébral au cervelet à une intensité de champ magnétique de 1,5 T. Le pédoncule cérébelleux supérieur, provenant du noyau dentelé, est la voie principale qui relie le cervelet au thalamus. Le pédoncule cérébelleux moyen fait partie du tractus pontocérébelleux, tandis que le pédoncule cérébelleux inférieur, qui a des connexions afférentes et efférentes liées au cervelet, prend naissance dans la moelle oblongue caudale, traverse les pons et envoie des branches dans le cortex cérébelleux. À ce jour, il n’existe aucun rapport publié dans lequel les auteurs décrivent les résultats d’imagerie de la tension de diffusion dans l’agénésie primaire du cervelet. Des données non publiées de nos propres projets de recherche démontrent une anomalie, aucune fibre afférente ou efférente reliant les noyaux pontins au cervelet. L’hypoplasie de pons, se manifestant par une réduction volumique de la proéminence pontine en IRM, est attribuée à une carence de ces fibres. Mais l’orientation et les fibres de décussation sont-elles préservées dans l’agénésie du cervelet sous-total? Les fibres cortico-pontines qui projettent sur les noyaux pontins descendent à travers le pédoncule cérébral, ce qui donne la forme normale du pédoncule cérébral.

Les affections congénitales qui affectent le cervelet ne sont pas rares, les formes les plus courantes étant la malformation de Dandy-Walker et la malformation de Chiari. Par conséquent, le diagnostic différentiel de l’agénésie primaire du cervelet comprend ces deux malformations. Le Dandy-Walker est facilement diagnostiqué sur la base de la triade classique: (i) agénésie complète ou partielle du vermis; (ii) dilatation kystique du quatrième ventricule; et (iii) fosse postérieure élargie, avec déplacement vers le haut des sinus transversaux, du tentorium et de la torcula. En outre, il peut être accompagné d’autres anomalies du développement telles que l’agénésie callosale, mais le tronc cérébral est normal. La malformation de Chiari, subdivisée en quatre types, est une malformation courante du cerveau où le cervelet fait saillie dans le canal rachidien, provoquant de nombreux symptômes, principalement dus à l’obstruction de l’écoulement du LCR. Le type I, généralement difficile à diagnostiquer et non apparent souvent jusqu’à l’âge adulte, se réfère à l’allongement des amygdales cérébelleuses forçant la protrusion à travers la base du crâne. Le type II comprend la hernie du vermis cérébelleux, du tronc cérébral et du quatrième ventricule à travers le foramen magnum, associée à une myéloméningocèle et à de multiples anomalies cérébrales. L’hydrocéphalie et la syringomyélie sont courantes et la fosse postérieure est souvent petite. Le type III, la forme la plus grave de hernie du cerveau postérieur, couvre les cas de hernie du cervelet et du tronc cérébral en encéphalocèle postérieure. Le type IV est une affection extrêmement rare avec peu de patients rapportés dans la littérature. Elle se caractérise par une perte de développement cérébelleux, une hypoplasie et une taille réduite du cervelet. Il peut s’agir d’une maladie autosomique récessive rare (Wichman et al., 1985; Mathews et coll., 1989). Compte tenu des descriptions précédentes des modifications anatomiques liées à la malformation de Chiari IV, nous pensons et concluons qu’il s’agit en fait d’une agénésie cérébelleuse primaire.