Un examen systématique des preuves des « mythes et idées fausses » dans la gestion de l’acné: alimentation, lavage du visage et lumière du soleil

Résumé

Contexte. Les perceptions laïques selon lesquelles l’alimentation, l’hygiène et l’exposition au soleil sont fortement associées à la causalité et à l’exacerbation de l’acné sont courantes, mais en contradiction avec le consensus de l’opinion dermatologique actuelle.

Objectifs. L’objectif de cette étude était de procéder à une revue de la littérature pour évaluer les preuves de l’alimentation, du lavage du visage et de l’exposition au soleil dans la gestion de l’acné.

Méthodes. Des études originales ont été identifiées par des recherches dans les bases de données Medline, EMBASE, AMED (Médecine alliée et Complémentaire), CINAHL, Cochrane et DARE. Des informations méthodologiques ont été extraites des articles identifiés mais, compte tenu de la rareté des études de haute qualité trouvées, aucune étude n’a été exclue de l’examen pour des raisons méthodologiques.

Résultats. Compte tenu de la prévalence des perceptions laïques et de la confiance de l’opinion dermatologique dans la réfutation de ces perceptions en tant que mythes et idées fausses, il existe étonnamment peu de preuves de l’efficacité ou du manque d’efficacité des facteurs alimentaires, du lavage du visage et de l’exposition au soleil dans la gestion de l’acné. Une grande partie des preuves disponibles présente des limites méthodologiques.

Conclusions. Sur la base de l’état actuel des preuves, les cliniciens ne peuvent pas être didactiques dans leurs recommandations concernant l’alimentation, l’hygiène et le lavage du visage, et la lumière du soleil aux patients souffrant d’acné. Les conseils doivent être individualisés et le clinicien et le patient doivent être conscients de leurs limites.

Magin P, Pond D, Smith W et Watson A. Une revue systématique des preuves des « mythes et idées fausses » dans la gestion de l’acné: alimentation, lavage du visage et lumière du soleil. Pratique familiale 2004; 22:62-70.

Introduction

Cet article passe en revue la base de preuves pour les croyances laïques et médicales courantes concernant l’acné. Un article de 20011 préconisait de « démystifier les mythes sur l’acné » et, parmi les « mythes » proposés pour démystifier, figuraient ceux liés à l’alimentation (chocolat et aliments gras), à l’hygiène, au nettoyage du visage et à l’exposition au soleil.

Ces mythes et idées fausses perçus sur la causalité de l’acné, les facteurs exacerbants et l’efficacité du traitement sont courants, et pas seulement chez les patients. Dans une analyse des réponses aux examens des étudiants en médecine de dernière année à l’Université de Melbourne, Green et Sinclair2 ont constaté que 67% des étudiants identifiaient le stress, 10% identifiaient le tabagisme et l’alcool et 25% identifiaient une mauvaise hygiène faciale3 comme facteurs exacerbants de l’acné. Les facteurs alimentaires (en particulier le chocolat, les aliments gras ou gras et les aliments riches en sucre) ont été désignés par 41% comme exacerbant l’acné. Le corollaire de ces croyances sur l’étiologie était certaines des recommandations de traitement des étudiants de dernière année — nettoyants et lavages, antiseptiques et savons médicamenteux, et amélioration de l’hygiène du visage et de l’alimentation.

Dans ces domaines, les réponses des étudiants reflètent les attitudes et les opinions populaires, mais elles sont en désaccord avec un consensus d’opinion dermatologique selon lequel l’alimentation, le stress et la malpropreté ne sont pas liés à la pathogenèse de l’acné et que le nettoyage de la peau et la manipulation alimentaire sont inefficaces dans le traitement de l’acné.4-21

De même, dans une étude australienne de 2001 sur les médecins et les infirmières des services d’obstétrique, 22 12% des médecins et 20% des infirmières estimaient que l’exposition au soleil était thérapeutique pour l’acné. Il y a eu une opinion dermatologique laïque et traditionnelle selon laquelle l’exposition au soleil était bénéfique pour l’acné et que cela provoquait une amélioration de l’acné en été et une aggravation en hiver, 3, 4, 19, 23-28 bien que cela soit maintenant généralement considéré comme plus susceptible de ne pas être le cas.6,17,19,20

Méthodes

Une recherche documentaire a été effectuée en juillet 2003 à l’aide des bases de données Medline, EMBASE, AMED (Médecine alliée et Complémentaire), CINAHL, Cochrane et DARE. Les termes de recherche utilisés étaient l’acné vulgaire avec des combinaisons de mythes, d’idées fausses, d’alimentation, de chocolat, de sucre, d’hygiène, de lavage, de nettoyage, de soleil, de lumière et d’ultraviolets. La recherche s’est limitée aux articles en langue anglaise. Les listes de référence des articles identifiés ont été examinées pour d’autres études pertinentes. Il n’y avait pas de critères de qualité préétablis pour l’inclusion de l’étude. Des informations méthodologiques ont été extraites pour faciliter l’interprétation des résultats. De nombreuses études présentaient des lacunes méthodologiques — par exemple, de petites tailles d’échantillons sans considérations de puissance, le manque de sujets témoins, l’absence d’aveuglement ou des méthodes statistiques peu claires ou non établies. Compte tenu de la rareté des études de haute qualité trouvées et de l’effet apparemment considérable que certaines études de qualité méthodologique limitée ont eu sur l’opinion et la pratique actuelles, aucune étude n’a été exclue de l’examen pour des raisons méthodologiques. Les limites méthodologiques des études et les implications qui en résultent pour l’interprétation des résultats sont notées.

Résultats

Les recherches Medline, EMBASE, CINAHL et AMED ont identifié 221, 171, 28 et 1 références, respectivement. L’examen de ces citations et résumés a donné lieu à onze essais portant sur des modalités de traitement par l’alimentation, le lavage ou l’exposition à la lumière ultraviolette. La recherche manuelle de références à partir d’articles obtenus lors de la recherche a permis de localiser 14 autres études.

Le rôle des facteurs alimentaires (tableau 1)

Il y a, peut-être étonnamment, peu d’études qui examinent le rôle de l’alimentation dans l’acné. Trois études ont spécifiquement examiné le rôle du chocolat.

Grant et Anderson29 et Anderson30 ont effectué des essais de chocolat, de lait et de noix grillées chez des étudiants universitaires et n’ont trouvé aucun effet sur l’acné, mais les essais étaient petits, incontrôlés, avaient un suivi très court et une analyse statistique inadéquate. Fulton et coll. dans un essai croisé contrôlé par placebo en une seule aveugle dans un hôpital américain, les participants à la clinique de l’acné et les prisonniers masculins31 n’ont trouvé aucun effet du chocolat sur l’acné (ni sur la production ou la composition du sébum). Une petite étude32 de patients acnéiques (16 sujets et 13 témoins appariés) n’a trouvé aucune différence dans la consommation de sucre entre les deux groupes — bien que les patients atteints de dermatite séborrhéique aient eu des niveaux plus élevés de consommation de sucre.

Une étude menée auprès de 2720 soldats britanniques n’a révélé aucune différence de poids entre les soldats âgés de 15 à 19 ans, avec ou sans acné. Les soldats âgés de 20 à 40 ans souffrant d’acné étaient cependant significativement plus lourds (5,6 kg) que les soldats âgés de 20 à 40 ans sans acné.33 Cette étude a été citée dans le contexte d’un lien possible entre l’alimentation et l’acné7, mais les preuves de cette étude pour un tel lien semblent ténues.

Récemment, une réévaluation de la pensée actuelle concernant l’alimentation et l’acné a été proposée à la suite d’une étude transversale de l’acné chez les populations autochtones, néo-guinéennes et paraguayennes non occidentalisées.34 Cette étude n’a montré aucun cas d’acné dans l’une ou l’autre de ces populations, ce qui contrastait avec la prévalence de l’acné dans les populations occidentales. Il est proposé que les régimes occidentaux, avec des indices glycémiques typiquement élevés, entraînent une hyperinsulinémie et une cascade de conséquences endocriniennes (augmentation des androgènes, augmentation du facteur de croissance analogue à l’insuline 1, modification des voies de signalisation des rétinoïdes) qui médient la pathogenèse de l’acné.34,35

Une autre étude récente a démontré une corrélation entre l’aggravation de la « qualité de l’alimentation » (pendant une période de pré-examen chez les étudiants universitaires) et l’exacerbation de l’acné.36 Le principal facteur examiné dans cette étude était l’effet du stress à l’examen sur la gravité de l’acné, et la variable alimentaire mesurée était une auto-évaluation de la qualité de l’alimentation (sur une échelle de 1 à 4) plutôt qu’une mesure objective validée des composants alimentaires.

Le rôle de la saleté, de l’hygiène, de la propreté et du lavage (tableau 2)

Le savon est préconisé dans le traitement de l’acné depuis le 19ème siècle37 et Salomon et Shalita, dans une revue de 1996 de l’utilisation de détergents, savons, nettoyants, solutions moussantes, hydratants et lavages dans l’acné, font des recommandations détaillées concernant le nettoyage de la peau dans l’acné.38 Mais ils citent très peu de preuves à l’appui de leurs recommandations.

Des améliorations de l’acné ont été notées dans une petite étude (dix sujets) non contrôlée d’un lavage médicamenteux du visage,39 une autre étude non contrôlée et incomplètement rapportée sur le lavage du visage,40 une étude dans laquelle un abrasif a été utilisé en plus d’un lavage médicamenteux chez certains sujets mais n’avait pas de contrôles sans lavage,41 une étude ouverte non contrôlée et incomplètement rapportée d’une barre nettoyante et du dispositif abrasif « Buf-puf »,42 et dans des études dans lesquelles du savon médicamenteux ou une barre de syndet acide a été comparée à du savon non médicamenteux mais dans lesquelles, encore une fois, aucune non-lavage la comparaison a été étudiée.43,44 L’effet placebo important dans les essais de traitement de l’acné contrôlés par placebo – 19 à 56% dans un échantillon de sept essais contrôlés par placebo de tétracyclines dans l’acne45,46 — doit être pris en compte dans l’interprétation de ces résultats.

Stoughton et Leyden, 47 ont cependant rapporté des études contrôlées randomisées portant sur une préparation nettoyante pour la peau à base de gluconate de chlorhexidine à 4 % avec des témoins utilisant, dans une étude, du peroxyde de benzoyle à 5 % et, dans deux autres études, le véhicule utilisé dans la préparation de chlorhexidine. Il n’y a pas eu de différence significative dans le nombre de lésions acnéiques à 8 et 12 semaines dans l’étude chlorhexidine/peroxyde de benzoyle. Les données combinées des deux études chlorhexidine / véhicule ont montré significativement moins de lésions acnéiques à 8 et 12 semaines chez les sujets utilisant de la chlorhexidine que chez les témoins utilisant un véhicule non médicamenteux.

Un nettoyant à la povidone iodée améliorait l’acné dans des essais contrôlés randomisés 48, mais les rapports statistiques étaient insuffisants. Swinyer et coll. a étudié l’effet sur l’acné de trois schémas thérapeutiques. Chaque régime de traitement comprenait une modalité de nettoyage / lavage différente. Cependant, chaque régime comprenait également une combinaison antibiotique systémique ou topique différente, de sorte que le rôle du nettoyage ou du lavage ne peut pas être évalué de manière adéquate dans cette étude.49

Le rôle de la lumière du soleil (tableau 3)

Les auteurs d’une étude saoudienne qui a révélé que les nouveaux cas d’acné dans une clinique de dermatologie hospitalière augmentaient pendant les mois d’hiver ont conclu que cela était dû à l’effet favorable des rayons UV sur l’acné pendant les mois les plus chauds.28 Mais ils ne présentent aucune donnée sur les procédures et les schémas d’aiguillage, les temps d’attente ou d’autres facteurs qui pourraient confondre cette observation. Ailleurs, il a été constaté que l’acné s’améliorait chez un tiers des sujets en été, s’aggravait dans un autre tiers et restait la même dans l’autre tiers — bien que ces résultats aient été obtenus dans une étude rétrospective26 et soient donc sujets à un biais de rappel ainsi qu’à ne pas avoir contrôlé les facteurs de confusion potentiels tels que la comédogénicité des écrans solaires.

On pourrait penser que les études de l’effet de la lumière naturelle du soleil sur l’acné pourraient être méthodologiquement problématiques. Dans ce cas, les inférences tirées d’essais de sources de lumière artificielle peuvent être pertinentes. Des essais de sources lumineuses artificielles UV-B, UV-A et combinées27 et de photothérapie avec des sources lumineuses artificielles bleu-rouge, bleu, violet, vert et à spectre complète50-53 se sont avérés améliorer l’acné, mais des préoccupations méthodologiques – signification statistique ou absence de contrôles ou absence d’aveuglement — limitent l’interprétation de ces résultats à des degrés divers. Bien que ces études puissent suggérer un effet bénéfique possible de la lumière UV sur l’acné, un essai de rayonnement UV a également révélé qu’il améliorait la comédogénicité du sébum dans la peau des oreilles des lapins – le meilleur modèle animal disponible de peau du visage humain.54

Discussion

Le contexte du débat: croyances laïques concernant la causalité de l’acné

La question de savoir si les perceptions et les croyances communes concernant l’alimentation, la propreté et le soleil s’avèrent être des faits ou des idées fausses est d’une importance considérable en raison des implications pratiques de ces croyances pour la gestion de l’acné, les effets indésirables, les dépenses et les séquelles psychologiques potentielles, et en raison de leur prévalence et de leur cohérence dans différentes cultures occidentales. Des études menées aux États-Unis, 55, 57 en Nouvelle-Zélande, 56 en Grande-Bretagne, 58 en Allemagne, 59 au Nigeria, 60 en Arabie saoudite, 61 et en Suède62 font état d’une prévalence élevée de croyance dans les rôles causaux ou thérapeutiques de l’alimentation, de la propreté et de la lumière du soleil dans l’acné.

Régime alimentaire. Les modifications alimentaires sont couramment pratiquées par les patients acnéiques. Bien que n’ayant généralement pas le potentiel de séquelles nutritionnelles défavorables des restrictions alimentaires utilisées dans d’autres conditions, elles peuvent néanmoins être lourdes pour les patients. Les preuves de leur efficacité ou autre ne sont pas solides. Il manque des essais convaincants.

Les études sur l’acné et le chocolat de Grant et Anderson29 et Anderson30 présentent des lacunes méthodologiques considérables. La mesure subjective autoévaluée de la qualité alimentaire mondiale dans Chiu et al.l’étude 36 rend ces conclusions peu pertinentes pour la présente revue. Le procès de Fulton et coll.31 était méthodologiquement plus fort. Mais les résultats de cette étude méritent d’être examinés de plus près. Plus important encore, la barre placebo avait une composition en matières grasses et en sucre similaire à celle de la barre d’étude (chocolat). Par conséquent, alors que cette étude pourrait suggérer aucun rôle pour la teneur en cacao des tablettes de chocolat dans l’acnégénésie, le rôle du produit complet reste sujet à interrogation. De plus, la période de traitement pour les barres de chocolat et de placebo n’était que de quatre semaines. La prise en compte de la pathogenèse des lésions acnéiques peut être pertinente. On a émis l’hypothèse que le chocolat pourrait exacerber l’acné en produisant plus de sébum comédogène — en augmentant les taux de lipides sanguins5 ou en produisant un « sébum moins fluide » 63 — et de là une plus grande obstruction des follicules pilosébacés, préparant le terrain pour la rupture des follicules et des changements inflammatoires secondaires. Un autre mécanisme possible par lequel l’acné pourrait être exacerbée est l’hyperinsulinémie et les modifications de l’axe HPA 34,35 (voir ci-dessous). On ne peut s’attendre à ce qu’aucun de ces mécanismes ne produise de changements dans un court laps de temps. Certes, tous les traitements médicaux efficaces de l’acné prennent deux mois ou plus pour produire des changements cliniquement significatifs.64,65 Compte tenu des périodes de traitement de quatre semaines et de la période de lavage de trois semaines dans le plan de recoupement, il se peut qu’il y ait eu une durée d’étude insuffisante pour observer les changements pertinents.

L’étude Nouvelle-Guinée / Paraguay citée est cohérente avec les observations souvent citées de Schaefer selon lesquelles l’acné « était inconnue chez les Esquimaux, mais on peut la voir facilement chez les adolescents many beaucoup d’esquimaux attribuent eux-mêmes leurs boutons à « pop, chocolat et bonbons ». »66 En outre, un mécanisme physiologique de causalité (initié par une hyperinsulinémie suivie d’une augmentation des androgènes) a été proposé. Le soutien indirect de cette proposition se trouve dans les taux élevés d’acné dans le syndrome des ovaires polykystiques, caractérisé par une hyperinsulinémie et des taux élevés d’androgènes,67 et dans des études qui ont trouvé une association entre l’acné chez les femmes et des niveaux plus élevés d’androgènes.68,69

Mais la comparaison des résultats d’études menées en Nouvelle-Guinée et au Paraguay avec les taux d’acné dans les populations occidentales, même lorsqu’ils sont étayés par des hypothèses biologiquement plausibles de mécanisme de causalité, ne fournit pas de preuve d’une relation de causalité — elle est intrinsèquement sujette à une « erreur écologique » 70: le régime alimentaire individuel des sujets qui développent l’acné n’est pas connu et les facteurs de confusion ne peuvent pas être évalués. Comme cela a été commenté, 35,71 l’explication alternative évidente de la faible prévalence de l’acné dans ces populations non occidentalisées est celle de la susceptibilité génétique à l’acné.72 Mais, peut-être, d’une signification pratique plus immédiate, est le fait que l’institution thérapeutique d’un tel régime non occidental est peu susceptible d’être acceptable pour les adolescents atteints d’acné. Les restrictions alimentaires que les adolescents occidentaux acnéiques utilisent pour gérer leur condition sont triviales par rapport aux différences entre leur régime alimentaire et celui des chasseurs-cueilleurs.

Ainsi, en 2003, il n’existe pas encore de preuves convaincantes sur lesquelles les médecins généralistes ou d’autres cliniciens peuvent fonder des conseils en matière de nutrition par rapport à l’acné.

Hygiène du visage et nettoyage du visage. Non seulement les schémas de nettoyage du visage des patients atteints d’acné sont souvent lourds, mais ils peuvent être coûteux. Les preuves du rôle d’un manque d’hygiène faciale dans la pathogenèse de l’acné et du nettoyage du visage dans sa gestion sont pour la plupart de mauvaise qualité. En outre, le lavage du visage a été proposé comme traumatisant, exacerbant ainsi l’acne73 et augmentant les effets indésirables de l’irritation cutanée de la trétinoïne et de l’isotrétinoïne topiques (mais pas d’autres thérapies topiques) dans le traitement de l’acné.49,74,75

De plus, les savons et shampooings couramment utilisés se sont révélés comédogènes lorsqu’ils sont appliqués sur l’oreille de lapin.76 Même l’auteur de l’une des études citées ci-dessus concède que le lavage du visage contre l’acné « continue d’être une thérapie empirique ».40

Lumière du soleil. Il manque des preuves directes convaincantes d’un effet positif de l’exposition au soleil sur l’acné. Des découvertes récentes suggérant que divers spectres de lumière artificielle soient efficaces peuvent ne pas être directement généralisables à la lumière naturelle du soleil. Une autre considération est que les séquelles à long terme de l’exposition au soleil pour le traitement de l’acné pourraient bien être un risque accru de mélanome et de malignité cutanée sans mélanome – malgré l’association intrigante de l’acné avec une diminution du risque de mélanome.77 De plus, la photosensibilité est un problème avec les traitements médicaux efficaces et couramment utilisés contre l’acné — tétracyclines78–80 et l’isotrétinoïne.81,82

Preuves tirées d’études jumelles

Les preuves indirectes d’un manque de rôle majeur pour les facteurs environnementaux, y compris l’alimentation et l’hygiène de la peau, dans la pathogenèse de l’acné proviennent d’études sur les déterminants génétiques de l’acné. La recherche dans ce domaine a trouvé des preuves solides, en particulier des études jumelles, du rôle de l’hérédité dans l’acné.83 Une vaste étude de jumeaux portant sur 458 paires de jumeaux monozygotes et 1099 paires de jumeaux femelles dizygotes au Royaume-Uni a été réalisée pour évaluer la contribution relative des facteurs génétiques et environnementaux à la responsabilité de l’acné. L’étude a révélé que 81% de la variance de la maladie était attribuable à des facteurs génétiques et seulement 19% à des facteurs environnementaux. Ces résultats contredisent les résultats d’une étude antérieure qui avait trouvé des taux similaires de concordance de l’acné chez les jumeaux monozygotes et dizygotes 85 — mais il s’agissait d’une étude beaucoup plus petite (seulement 20 paires de jumeaux dans chaque groupe). Une autre étude britannique cas-témoins de patients adultes atteints d’acné persistante86 en dermatologie hospitalière a révélé un risque significativement plus élevé d’acné chez les parents des patients que chez les parents des témoins (rapport de cotes de 3,93), bien que cela puisse s’expliquer par des expositions environnementales partagées entre les familles.

Ainsi, le potentiel d’intervention dans les zones environnementales peut être limité. La dévotion du temps, des efforts et des dépenses considérables de la part des patients pour s’attaquer aux prétendus facteurs environnementaux de leur état pourrait être réévaluée et mieux orientée vers l’optimisation des stratégies de gestion des traitements médicaux pour lesquelles de solides preuves d’efficacité existent.9

Implications psychologiques

La dimension psychologique de ce débat doit également être prise en compte. Un éditorial du British Medical Journal de 1976, notant le potentiel d’un lavage excessif ou obsessionnel du visage pour exacerber l’acné, a suggéré que le lavage obsessionnel pourrait être lié à la perception que l’acné était enveloppée par la saleté et qu’elle était considérée comme « un signe extérieur de souillure morale ».73 Un dermatologue universitaire a observé que « la plupart des manipulations alimentaires préconisées par des conseillers non professionnels semblent plus conçues pour punir que pour guérir, et aucune n’est étayée par des preuves expérimentales ».13 Et Green et Sinclair2 suggèrent une implication inquiétante du lien entre l’hygiène du visage et l’étiologie et le traitement de l’acné — l’implication que l’acné est une conséquence de la saleté et que les personnes atteintes ne sont pas hygiéniques. Une hypothèse raisonnable qui découle de cette proposition est que de telles idées fausses peuvent exacerber les séquelles psychologiques reconnues de l’acné — en particulier dans les domaines de l’estime de soi, de la honte et de l’embarras.56,58,87- 91

Conclusion

La base de données pour les recommandations actuelles concernant les modifications comportementales liées à l’alimentation, au lavage du visage et à l’exposition aux UV dans la gestion de l’acné est au mieux incomplète. Les études ont souvent porté sur des échantillons de petite taille, non contrôlés ou non aveuglés.

Il existe peut-être également un certain nombre d’autres facteurs qui peuvent influencer les recommandations aux patients. La possibilité que l’exposition au soleil augmente le risque de malignité de la peau doit être prise en compte. La preuve anecdotique des patients que certaines denrées alimentaires exacerbent leur acné ne peut être écartée de la main. Le coût des lavages médicamenteux pour l’acné peut être considérable. Des recherches méthodologiquement rigoureuses sont clairement nécessaires pour examiner l’effet de ces expositions sur l’acné.

La conclusion incontournable est que, compte tenu de notre état actuel des connaissances, les cliniciens ne peuvent pas être didactiques dans leurs recommandations. Les conseils doivent être individualisés et le clinicien et le patient doivent être conscients de leurs limites.

Déclaration

Financement: cet article de revue a été écrit avec le soutien d’une bourse d’études supérieures en médecine du NHMRC et d’une bourse de recherche en soins de santé primaires de la Nouvelle-Galles du Sud.

Approbation éthique : s.o.

Conflits d’intérêts : aucun.