Traitement des Varices œsophagiennes dans la cirrhose du foie

Résumé

Contexte: Le développement d’une cirrhose avec hypertension portale résultante peut entraîner des varices œsophagiennes à un taux de 7% par an. Le saignement des varices se produit lorsque la pression portale est ≥12 mm Hg et peut menacer la vie. Résumé: L’élimination de l’étiologie de la cirrhose est une étape cruciale pour prévenir la formation de varices. Chez les patients présentant des varices établies, la prophylaxie primaire avec des bêta-bloquants non sélectifs (NSBB) peut ralentir la progression des varices et prévenir le premier saignement variqueux. Le NSBB, similaire à d’autres agents tels que les bloqueurs de la rénine / angiotensine, les statines et la rifaximine, peut avoir l’avantage supplémentaire d’émousser les stimuli inflammatoires, ce qui peut contribuer à la progression des varices. La ligature de la bande variqueuse est une alternative à la prophylaxie primaire des saignements avec d’excellents résultats. Tout saignement variqueux aigu doit être géré avec une ligature de bande après une réanimation soigneuse. Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire préventif précoce (TIPS) chez les patients cirrhotiques décompensés est très efficace pour contrôler le saignement et améliore la survie. Une prophylaxie secondaire contre d’autres saignements variqueux à l’aide de NSBB et d’une ligature de bande est recommandée chez la plupart des autres patients. Les conseils peuvent être considérés chez les patients appropriés comme une prophylaxie secondaire contre les saignements variqueux récurrents. Les recherches futures devraient être orientées vers la prévention des varices et le ciblage de l’inflammation pour réduire les complications cirrhotiques. Messages Clés: Les stratégies de traitement dépendent du stade auquel se trouve le patient le long de l’histoire naturelle des varices: NSBB ou ligature de bande pour la prophylaxie primaire; ligature de bande ou pointes précoces pour les saignements aigus; et une combinaison de NSBB + ligature de bande ou POINTES pour la prophylaxie secondaire (Fig. 1).

©2018 S. Karger AG, Bâle

Formation de Varices et apparition de saignements variqueux

La cirrhose du foie est la cause la plus fréquente d’obstruction de la circulation sanguine dans le système veineux portail, entraînant la formation de vaisseaux collatéraux renvoyant le sang vers l’oreillette droite. Ces collatéraux – principalement situés dans la muqueuse et la sous–muqueuse de l’œsophage distal, de la jonction gastro-œsophagienne ou du fond gastrique – peuvent se rompre et provoquer des saignements potentiellement mortels. On suppose qu’une fois que la pression portale dépasse 10 mm Hg, des varices se développent. Une élévation supplémentaire de la pression portale à 12 mm Hg, telle qu’évaluée en mesurant le gradient de la pression artérielle entre la veine cave portale et la veine cave inférieure (HVPG), est la condition préalable à un saignement variqueux. Ceci, avec le développement de l’ascite, de la jaunisse et de l’encéphalopathie, sont des signes de décompensation dans la cirrhose du foie. Le potentiel de saignement se produit au-delà d’un seuil de 12 mm Hg. Outre la pression artérielle dans le vaisseau, le risque de saignement est déterminé par des paramètres morphologiques (taille et localisation des varices). Dans la cirrhose compensée sans varices œsophagiennes, de telles garanties se développent à un taux de 7 à 8% par an.

Traitement de la cirrhose Étiologie

La fibrose hépatique et l’inflammation hépatique favorisent l’hypertension portale et la formation de varices. Ainsi, l’objectif premier du traitement des varices est un traitement rapide de l’étiologie de la cirrhose, qu’il s’agisse d’une consommation excessive d’alcool – la cause la plus répandue de cirrhose du foie – ou de la présence de virus hépatotropes. Chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique, cela nécessite un diagnostic de l’étiologie au stade pré-cirrhotique, avant le développement d’une hypertension portale significative. Plusieurs outils de diagnostic précoce non invasif de la fibrose sont disponibles, permettant un traitement précoce pour la prévention de la cirrhose et de ses complications. Malheureusement, les patients atteints de cirrhose du foie sont souvent référés après que la cirrhose est bien établie, en particulier en cas de troubles de la consommation d’alcool. Malgré cela, certaines mesures peuvent être prises pour prévenir la progression de la cirrhose, telles qu’une plus grande attention au style de vie, car le surpoids, le diabète et la consommation excessive d’alcool partagent les voies de la pathogenèse de la maladie chronique du foie, de la cirrhose et de l’hypertension portale.

Formation émoussante de Varices

Dans le cas d’une maladie hépatique avancée, l’élimination de l’étiologie de la cirrhose reste le facteur clé dans la prise en charge de ces patients. Cependant, des stimuli inflammatoires intrahépatiques et une hypertension portale peuvent persister. Des essais plus importants sont nécessaires pour déterminer si les patients traités avec succès pour des infections à l’hépatite B et à l’hépatite C et ceux atteints de stéatohépatite non alcoolique présentant des dommages métaboliques persistants peuvent bénéficier de médicaments adjuvants, tels que les bêta-bloquants non sélectifs (BSN), les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, les statines ou la rifaximine, seuls ou en association. Tous ces médicaments émoussent les stimuli inflammatoires et réduisent la pression portale.

Évaluation des Varices et du risque hémorragique

Bien que l’endoscopie reste l’étalon–or pour le diagnostic des varices œsophagiennes – absentes chez environ la moitié des patients au moment du diagnostic de cirrhose – il est maintenant admis que cette procédure peut être évitée chez les patients présentant une raideur hépatique < 20 kPa évaluée par élastographie transitoire contrôlée et une numération plaquettaire supérieure à 150 × 109 / L. La plupart de ces patients ont une cirrhose cliniquement non apparentée compensée (groupe A de Child-Pugh). Chez tous les autres patients, l’endoscopie détermine la poursuite du traitement. La taille des varices œsophagiennes et le signe dit de couleur rouge sur les vaisseaux (taches rouges du pays de Galles et rouge cerise) – correspondant en partie à de minuscules canaux sanguins intraépithéliaux et à une pression artérielle intravaricéale élevée – ainsi que les varices gastriques concomitantes sont des paramètres morphologiques importants qui prédisent les saignements variqueux, en particulier s’ils sont combinés à un degré avancé de décompensation (score élevé de Child–Pugh) et à l’étiologie (avec un risque de saignement plus élevé dans la cirrhose alcoolique par rapport à la cirrhose non alcoolique).

Prévention des premiers saignements

Les patients présentant de petites varices, une cirrhose compensée (classe A de Child-Pugh) et aucun signe de wale rouge ne nécessitent pas de mesures de prophylaxie primaire des saignements, mais une endoscopie de suivi doit être réalisée pour évaluer en temps opportun la progression vers une catégorie de risque hémorragique plus élevée. Les intervalles de contrôle dépendent de la progression de la maladie du foie. Si l’étiologie ou la pathogenèse d’autres lésions hépatiques peuvent être arrêtées, un suivi endoscopique tous les 3 ans est suffisant. Sinon, les patients devraient recevoir une endoscopie supérieure tous les 1 à 2 ans. Les patients présentant de petites varices présentant des signes de wale rouge ou une cirrhose décompensée sont candidats à la NSBB, à condition que le traitement soit toléré par le patient et qu’il n’y ait pas de contre-indications, qui surviennent chez environ un quart des patients. Les patients présentant de grandes varices, en particulier avec des signes de wale rouge concomitants, doivent recevoir une NSBB ou une ligature endoscopique (en cas d’intolérance ou de contre-indications à la NSBB) pour prévenir les premiers saignements. Le NSBB réduit le risque de premier saignement d’environ 35 à 20% dans les 2 ans. Bien que le mécanisme des deux approches soit totalement différent (le NSBB réduit le flux sanguin veineux tributaire porte, tandis que la ligature de bande oblitère les vaisseaux présentant un risque de saignement élevé), rien ne prouve que la combinaison des deux – contrairement à la prophylaxie secondaire du saignement – soit supérieure à la ligature ou à la pharmacothérapie seule. Les deux sont également efficaces avec une tendance en faveur de la ligature. La NSBB peut être préjudiciable chez les patients atteints de cirrhose décompensée avec une pression artérielle systolique basse (< 90 mm Hg), des signes de dysfonctionnement rénal (créatinine > 1,5 mg / dL) et / ou un débit cardiaque faible. Ici, le NSBB doit être arrêté ou la posologie réduite. Bien qu’il soit conseillé de titrer NSBB jusqu’à ce qu’une réduction de 25% de la fréquence cardiaque basale ait été atteinte, il est prouvé que des doses plus faibles peuvent être tout aussi efficaces, probablement avec moins d’effets secondaires. Le carvédilol, un NSBB doté de propriétés de blocage des récepteurs adrénergiques alpha-1 supplémentaires, induit une meilleure réponse hémodynamique que le propranolol et peut empêcher la progression des varices. Il est également conseillé pour la prophylaxie primaire des saignements. Le médicament doit être commencé avec de faibles doses sous surveillance attentive. Malheureusement, on ne dispose pas d’informations suffisantes à ce jour pour savoir si le contrôle hémodynamique standard de la réponse à la BSN améliore la prise en charge de la prophylaxie primaire.

Les patients sous NSBB pour la prophylaxie primaire de l’hémorragie variqueuse ne nécessitent aucune endoscopie de suivi tant qu’il n’y a aucun signe de saignement intestinal, tandis que ceux qui reçoivent une ligature le font.

Prise en charge des saignements aigus

Au cours des dernières décennies, la mortalité des saignements variqueux à 30 jours s’est améliorée. Il est maintenant compris entre 10 et 20%.

Les patients atteints de cirrhose du foie suspectés de saignements dus à des varices ont besoin d’une stabilisation hémodynamique immédiate, d’une transfusion soigneuse jusqu’à un taux d’hémoglobine cible ne dépassant pas 7-8 g / dL afin de prévenir l’augmentation de la pression portale induite par le volume, de médicaments vasoactifs pour réduire le flux tributaire portal, d’antibiotiques (pour atténuer les stimuli inflammatoires) et d’une endoscopie dès que possible pour définir et traiter la source de saignement sous une protection minutieuse des voies respiratoires. Les patients atteints de cirrhose compensée (enfant A et saignement) doivent recevoir un traitement standard des saignements variqueux sans pourboire. Il existe de plus en plus de preuves que le placement préventif des pointes à l’aide de stents recouverts de PTFE permet une hémostase rapide et permanente et améliore la survie chez les patients présentant des saignements actifs et une cirrhose du foie décompensée. Cependant, la disponibilité de cette procédure est souvent limitée. Chez les patients atteints d’ascite, TIPS présente l’avantage supplémentaire d’améliorer l’excrétion de sodium, ce qui empêche l’apparition d’ascite ou traite toute ascite concomitante. Les CONSEILS précoces préventifs peuvent également remplacer d’autres procédures de pontage risquées, telles que les stents de compression œsophagiens ou la tamponnade par ballonnet. Les patients doivent être dans un état hémodynamique stable pour cette procédure.

Prévention du nouveau saignement Selon le stade et l’étiologie de la cirrhose

Les patients chez lesquels le saignement variqueux a été traité avec succès et qui ont atteint le jour 5 après l’événement aigu sans complications supplémentaires ont besoin d’une prophylaxie du nouveau saignement si aucun CONSEIL n’a été inséré pendant la période d’urgence, car ces patients présentent un risque de nouveau saignement de 60 à 70% dans les 2 ans. Ce risque peut être réduit à 45% par NSBB, par ligature de bande à environ 30% et à environ 25% par thérapie combinée. Ainsi, la combinaison de la NSBB et de la ligature répétée jusqu’à l’oblitération des varices est considérée comme la norme de soins pour la prophylaxie du nouveau saignement. Il existe des preuves que l’ajout de NSBB ou de NSBB seul – en plus de leur effet sur la prévention des saignements – réduit la mortalité par rapport à la ligature de bande en tant que prophylaxie unique de nouveau saignement. Cet effet bénéfique sur la survie est le plus important chez les patients qui présentent une réduction adéquate de la pression portale avec NSBB. Malheureusement, il n’a pas encore été évalué si les non-répondeurs hémodynamiques profitent d’une application ultérieure du NSBB dans le cadre de la prophylaxie du nouveau saignement ou non. Il existe des preuves que les patients présentant une pression portale plus élevée présentent une meilleure réponse hémodynamique à la NSBB que les patients présentant une faible HVPG (< 10 mm Hg). Il n’est pas clair si les effets bénéfiques de la NSBB sur la mortalité sont dus à son effet de réduction de la pression portale ou à d’autres mécanismes postulés, tels que l’émoussement des stimuli inflammatoires de l’intestin. Malgré ces effets positifs, l’application de NSBB doit être envisagée avec précaution chez les patients présentant une instabilité hémodynamique et / ou un dysfonctionnement rénal.

L’insertion de POINTES est nettement plus efficace dans la prévention du ré-ensemencement que toute autre procédure sans dérivation. Cependant, cela ne se traduit pas par un avantage de survie et la meilleure prophylaxie de nouveau saignement se produit au détriment d’un taux plus élevé d’encéphalopathie manifeste. L’encéphalopathie hépatique est abaissée avec la mise en place de stents couverts à petite lumière. Compte tenu des effets positifs des TIPS sur l’amélioration de la fonction rénale, la prévention de l’ascite et l’amélioration possible de la survie, le placement des TIPS doit être considéré comme une intervention de prophylaxie secondaire, en particulier chez les patients plus jeunes présentant une pression portale élevée et un dysfonctionnement hépatique limité. La question de savoir si le placement des TIPS devrait devenir un traitement initial standard pour les saignements variqueux chez tous les patients atteints de cirrhose décompensée doit être étudiée plus en détail.

Questions ouvertes et Domaine de recherche

Les nouveaux concepts pour la prévention de la formation de varices et du premier saignement sont principalement basés sur l’interruption de l’étiologie des varices, ou l’émoussement de l’inflammation et le remodelage du foie. Pour la plupart de ces stratégies, des essais contrôlés adéquats font défaut. Ici, nous avons besoin de plus d’informations.

En ce qui concerne les saignements aigus et la prévention du ressemencement, de petites POINTES de lumière sont très efficaces. Son insertion interrompt le risque de saignement continu et récurrent et empêche la formation d’ascite ou améliore le traitement de toute ascite coexistante. Mais la qualité de vie n’est pas améliorée par rapport à la combinaison de médicaments et / ou de ligature. L’apparition ou l’aggravation d’une encéphalopathie hépatique est la principale préoccupation du placement de TIPS. Un traitement qui prévient efficacement l’encéphalopathie hépatique et cible l’inflammation concomitante chez les patients atteints de cirrhose du foie serait un accompagnement idéal pour les conseils. Il vaut la peine de poursuivre la recherche clinique pour établir une telle approche combinée.

Points clés

1. La ligature NSBB ou band peut être utilisée comme prophylaxie primaire contre les saignements variqueux.

2. Les saignements variqueux aigus doivent être traités par ligature de bande, associée à des CONSEILS précoces chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique sévère.

3. La prophylaxie secondaire peut être réalisée avec une combinaison de NSBB et de ligature de bande.

4. Les patients intolérants au NSBB doivent être évalués pour des conseils en prophylaxie secondaire, en particulier si une ascite est également présente.

5. Utilisez NSBB avec prudence chez les patients présentant un compromis hémodynamique ou un dysfonctionnement rénal de base!

6. Les NSBB ne sont pas utilisés pour la prophylaxie préprimaire des varices car il n’y a pas assez de preuves qu’ils atténuent la formation de varices dans une cirrhose hépatique compensée précoce. Ici, le traitement de l’étiologie est essentiel et des médicaments anti-fibrotiques putatifs peuvent être testés.

Contacts de l’auteur

Détails de l’article/ Publication

Copyright / Dosage du médicament / Avertissement

Copyright: Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication ne peut être traduite dans d’autres langues, reproduite ou utilisée sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit, électronique ou mécanique, y compris la photocopie, l’enregistrement, la microcopie ou par tout système de stockage et de récupération d’informations, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.
Dosage des médicaments: Les auteurs et l’éditeur ont déployé tous les efforts pour s’assurer que la sélection et la posologie des médicaments énoncées dans ce texte sont conformes aux recommandations et pratiques actuelles au moment de la publication. Cependant, compte tenu des recherches en cours, des changements dans les réglementations gouvernementales et du flux constant d’informations relatives au traitement médicamenteux et aux réactions médicamenteuses, le lecteur est invité à vérifier la notice de chaque médicament pour tout changement d’indications et de posologie et pour les mises en garde et précautions supplémentaires. Ceci est particulièrement important lorsque l’agent recommandé est un médicament nouveau et / ou peu utilisé.
Avertissement: Les déclarations, opinions et données contenues dans cette publication sont uniquement celles des auteurs et contributeurs individuels et non des éditeurs et du (des) rédacteur(s). L’apparition de publicités ou / et de références de produits dans la publication ne constitue pas une garantie, une approbation ou une approbation des produits ou services annoncés ou de leur efficacité, qualité ou sécurité. L’éditeur et le(s) éditeur(s) déclinent toute responsabilité pour tout préjudice causé aux personnes ou aux biens résultant des idées, méthodes, instructions ou produits mentionnés dans le contenu ou les publicités.