Thérapies d’appoint
Un certain nombre de thérapies physiques sont disponibles pour traiter l’acné active, bien que leur succès soit variable et que certaines nécessitent des compétences considérables.
Macrocomédones
Les macrocomédones sont généralement des comédons fermés (points blancs) mais sont parfois des comédons ouverts (points noirs) jusqu’à 1,5 mm de diamètre. Cautérisation légère ou hyfrécation après l’application d’une crème anesthésique locale (p. ex., EMLA®) s’est avéré efficace dans le traitement de plusieurs macrocomédones. L’anesthésique topique est appliqué pendant 60 à 90 minutes sous un pansement adhésif occlusif, après quoi la cautérisation est utilisée pour fournir des dommages thermiques de très faible qualité afin de stimuler les propres mécanismes de défense du corps pour induire la résolution du comédon. Cela prend quelques secondes et devrait être indolore. Il y a très peu de cicatrices associées ou d’hyperpigmentation post-inflammatoire et elle est généralement bien tolérée. L’hyfrécation est plus efficace que la trétinoïne topique pour éradiquer les macrocomédones, bien que plusieurs traitements soient fréquemment nécessaires. Les effets bénéfiques de la chirurgie de l’acné peuvent être renforcés par l’utilisation de rétinoïdes topiques, qui facilitent l’expulsion du comédon et empêchent le développement de nouvelles lésions pendant la résolution des comédons existants.
Il a également été rapporté que les peelings à l’acide glycolique et à l’acide salicylique étaient bénéfiques pour l’acné comédonale légère à modérée chez les femmes âgées de 13 à 40 ans. Ils favorisent la desquamation, ce qui réduit l’adhésion des cornéocytes et le bouchage folliculaire, permettant l’extrusion du contenu inflammatoire.
Nodules d’acné
Parfois, des nodules inflammatoires persistants ou des kystes se développent. Un cours de courte durée (7 à 10 jours) de corticostéroïdes topiques puissants peut être une stratégie initiale utile dans l’acné inflammatoire sévère (en particulier l’acné conglobata ou fulminans) pour reprendre le contrôle, réduire la douleur et apporter un bénéfice psychologique significatif. Les stéroïdes topiques, tels que le proprionate de clobétasol, appliqués deux fois par jour peuvent également aider à résoudre les nodules d’acné persistants plus petits en quelques jours. Cependant, leur utilisation à long terme est limitée par le potentiel d’effets secondaires retardés, notamment l’atrophie cutanée, la dermatite périorale, la rosacée stéroïdienne, les éruptions papulopustulaires et la dermatite de rebond.
Les nodules inflammatoires et les kystes plus gros répondent bien aux injections intralésionnelles avec de l’acétonide de triamcinolone, avec une réduction rapide de la douleur et de l’enflure. Il existe cependant un risque de cicatrisation atrophique et, par conséquent, les injections intralésionnelles ne doivent être effectuées que sur des lésions présentes depuis moins de 7 jours et présentant une élévation significative de la peau environnante. Une aiguille de calibre 30 est utilisée pour injecter 1 à 2 mg / ml d’acétonide de triamcinolone au centre de la lésion jusqu’à ce que l’érythème blanchisse. Les injections peuvent être répétées si nécessaire toutes les 3 semaines. Pas plus de 20 mg doivent être administrés en une seule séance pour éviter les effets indésirables de la suppression surrénale. Si de grandes lésions inflammatoires persistent au-delà de 2 semaines, la cryothérapie est l’option privilégiée. La congélation superficielle à l’azote liquide accélérera la résolution de telles lésions et est relativement indolore. Deux cycles de gel-dégel de 15 à 30 s sont recommandés.
Luminothérapie
Ces dernières années, les traitements à base de lumière pour l’acné ont gagné en popularité et utilisent une lumière aux propriétés différentes (longueur d’onde, intensité et lumière cohérente / incohérente). Les lasers sont les sources de lumière les plus courantes utilisées dans la thérapie de l’acné, qui produisent un faisceau de lumière à haute énergie d’une gamme de longueurs d’onde précise. Une gamme de traitements est à l’étude, y compris des sources de lumière visible à ondes continues à large spectre (lumière bleue et lumière bleu-rouge), une lumière à bande étroite spécifique, une lumière pulsée intense (IPL), des lasers à colorant pulsé (PDL), des lasers au phosphate de titanyle de potassium, des lasers à diodes infrarouges et une thérapie photodynamique (PDT) avec ou sans agents photosensibilisants (acide aminolévulinique ou acide méthyl–aminolévulinique). Les premières données suggèrent que ces traitements offrent la plus grande utilité lorsqu’ils sont utilisés en complément d’une thérapie médicale. Ils peuvent également jouer un rôle chez les patients qui refusent ou ne peuvent tolérer un traitement médical. Divers systèmes d’administration sont disponibles avec des commandes de synchronisation pour la sécurité et des systèmes de refroidissement pour réduire l’inconfort pendant le traitement.
Le mode d’action de la luminothérapie concerne la propriété biologique des porphyrines en tant que photosensibilisants pour induire la destruction de P. acnes. La luminothérapie exerce un effet cytotoxique sélectif sur les proprionibactéries, qui semblent plus sensibles aux dommages à court terme causés par les luminothérapies que les kératinocytes. Les cytokines comédonales et pro-inflammatoires sont également supprimées. Les porphyrines ont une absorption maximale aux longueurs d’onde de la lumière bleue, de sorte que la lumière bleue est souvent utilisée pour traiter l’acné. Cependant, bien que la lumière dans la plage de 400 à 420 nM nécessite le moins d’énergie pour la photosensibilisation, elle ne pénètre pas bien dans l’épiderme. Les longueurs d’onde plus longues de la lumière rouge permettent une pénétration plus profonde, mais comportent un risque accru d’effets indésirables, y compris la douleur, l’érythème, la formation de croûtes, l’œdème, les modifications pigmentaires et les éruptions pustuleuses. D’autres luminothérapies tentent de cibler et d’endommager sélectivement les glandes sébacées directement, réduisant ainsi leur taille et donc la production de sébum. Il s’agit notamment de lasers infrarouges, de PDL à basse énergie et de dispositifs radiofréquences.
À ce jour, les preuves à l’appui des lasers et des thérapies par la lumière dans l’acné sont limitées. Bon nombre des résultats des essais existants sont contradictoires. Un examen fondé sur des données probantes de 2008 des luminothérapies par Haedersdal et al., a identifié 27 études potentiellement pertinentes, dont seulement 16 étaient des ECR et trois étaient des essais contrôlés. Huit études ont été exclues en raison d’études pilotes ou de plans non contrôlés, et la méthode de randomisation n’était pas claire dans dix ECR. Au total, 17 des 19 études incluses n’ont évalué qu’une efficacité à court terme (jusqu’à 12 semaines après le traitement), ce qui limite leur pertinence en milieu clinique. Les patients ont souvent de grandes attentes de réussite et, comme ils s’autofinancent souvent, ils exigeront une plus grande assurance des bénéfices au-delà de 3 mois. Les patients doivent être informés que P. acnes semble se régénérer rapidement et que tout bénéfice perceptible est généralement de courte durée, nécessitant des traitements de suivi répétés.
Haedersdal et coll. a constaté que les preuves les plus substantielles de l’efficacité des thérapies par la lumière dans l’acné existent pour la PDT. L’acide méthyl-aminolévulinique activé par la lumière rouge – PDT et l’acide aminolévulinique-PDT documentent une efficacité bénéfique sur l’acné chez environ 50 à 60% des patients jusqu’à 20 semaines après un à trois traitements. Une étude (Wiegell et al.) a démontré une efficacité prolongée jusqu’à 1 an après le traitement. La PDT assistée par IPL semble plus efficace que la seule IPL, bien qu’une certaine ambiguïté existe dans les trois ECR publiées.
Pour le PDL et les lasers infrarouges, des résultats contradictoires sont rapportés, certaines études faisant état d’une efficacité statistiquement significative sur les lésions inflammatoires, tandis que les résultats d’autres études ne sont pas significatifs par rapport à une peau non traitée. Un seul ECR (n = 26) a évalué l’efficacité du KTP (quatre traitements en 2 semaines) avec une amélioration de 35% (significative) et 21% (non significative) des scores totaux des lésions acnéiques à 1 et 4 semaines, respectivement, mais aucune donnée à plus long terme n’est disponible.
L’effet des sources lumineuses à large spectre a été évalué dans trois ECR et un essai contrôlé. La lumière bleue (420 nm) deux fois par semaine pendant 4 semaines était significativement supérieure aux témoins non traités (amélioration de 50 contre 12% des scores / comptages totaux des lésions d’acné; p < 0,05) et était supérieure à la clindamycine topique (amélioration de 36 contre 14% des scores / comptages totaux des lésions d’acné), bien qu’aucune analyse statistique à l’appui de cette observation n’ait été fournie. La lumière mixte bleu–rouge quotidienne pendant 12 semaines a amélioré l’acné inflammatoire significativement plus que le BPO topique (amélioration de 76 vs 60% des scores / comptages totaux de lésions d’acné; p < 0,006). Cependant, il convient de noter que la lampe contenait principalement 7% d’UVA, et la rentabilité, le profil des effets secondaires et le caractère pratique de cette approche par rapport au BPO topique doivent être pris en compte.
Malgré les preuves limitées de l’efficacité des luminothérapies contre l’acné, la demande des consommateurs augmente. Les patients doivent être informés que les traitements légers actuellement disponibles ne sont pas recommandés parmi les traitements de première intention contre l’acné vulgaire, et que les données de sécurité à long terme sur l’acné sont encore inconnues. Une revue Cochrane examine actuellement les preuves de l’utilisation du traitement de la lumière de différentes longueurs d’onde pour l’acné et il est probable qu’ils recommanderont que d’autres recherches dans ce domaine soient nécessaires.