Thérapie de la maladie de Chagas: Implications pour les niveaux de prévention

Résumé

Cet article passe en revue les preuves à l’appui de l’utilisation d’un traitement étiologique de la maladie de Chagas qui a changé la norme de soins pour les patients atteints d’infection à Trypanosoma cruzi au cours des dernières décennies. Les implications de ces données probantes sur les différents niveaux de prévention ainsi que les lacunes dans les connaissances actuelles sont également discutées. À cet égard, le traitement étiologique s’est révélé bénéfique en tant qu’intervention de prévention secondaire pour guérir avec succès l’infection ou pour retarder, réduire ou prévenir la progression de la maladie, et en tant que prévention primaire de la maladie en brisant la chaîne de transmission. Un diagnostic rapide au cours des étapes initiales permettrait la prescription de thérapies appropriées principalement dans le système de soins de santé primaires, améliorant ainsi les chances d’une meilleure qualité de vie. Sur la base des données actuelles, le traitement étiologique doit être considéré comme une stratégie essentielle de santé publique utile pour réduire la charge de morbidité et éliminer complètement la maladie de Chagas.

1. Introduction

Cent ans après que Carlos Chagas a identifié et décrit l’infection à Trypanosoma cruzi (T. cruzi), il y a toujours des millions de personnes infectées et des milliers de cas nouvellement diagnostiqués chaque année avec la maladie de Chagas (MC). La communauté scientifique a par intermittence amélioré les connaissances et la compréhension de la façon de prendre en charge les patients atteints de MC aiguë et chronique. Néanmoins, beaucoup plus de recherches sont encore nécessaires pour améliorer les soins et répondre à de nombreuses questions inconnues concernant cette maladie débilitante et répandue, qui a été estimée à environ 8 millions de personnes infectées de manière chronique rien qu’aux Amériques.

Le but du traitement étiologique contre la maladie de Chagas est d’éliminer le parasite (T. cruzi) de l’individu infecté, de diminuer la probabilité de développer des manifestations cliniques de la maladie (par exemple, maladies cardiovasculaires ou digestives) et de briser la chaîne de transmission de la maladie.

Actuellement, il existe un nouveau scénario concernant le traitement étiologique recommandé contre l’infection à T. cruzi. Il est basé sur plusieurs preuves solides soutenues par la recherche fondamentale, les essais cliniques, les études d’observation et les opinions d’experts. Dans cet article, nous passons en revue les preuves actuelles soutenant la thérapie étiologique de la maladie de Chagas organisée selon différents niveaux de prévention. De plus, nous discutons des outils disponibles pour démontrer la guérison de ces patients et de la nécessité de poursuivre les recherches nécessaires pour améliorer les soins aux personnes infectées par T. cruzi.

2. Matériaux et méthodes

Nous avons examiné les preuves soutenant l’utilisation de la pharmacothérapie anti-T. cruzi (traitement étiologique) afin de réduire ou d’éviter la morbidité et la mortalité de la maladie de Chagas appliquées à différents niveaux de prévention. À cet égard, une recherche MEDLINE a été menée de janvier à juillet 2011, en utilisant le terme « maladie de Chagas » avec les sous-titres « diagnostic », « pronostic », « traitement », noms de médicaments (nifurtimox, benznidazole et autres médicaments), « essais cliniques » et « études d’observation ». » Aucune restriction concernant l’année, la langue ou le pays de publication n’a été appliquée. Des lignes directrices récentes ainsi que des études en cours et non publiées ont également été identifiées par des chercheurs-conseils et des experts dans le domaine. Les données probantes ont été organisées en fonction des niveaux de prévention visés par les lignes directrices récupérées ou les recherches épidémiologiques. Enfin, nous avons examiné la force des preuves pour chaque indication dans chaque niveau de prévention.

2.1. Définitions

2.1.1. Niveaux de prévention

Leavell et Clark ont défini trois niveaux différents de prévention en santé humaine (primaire, secondaire et tertiaire) dans un manuel classique publié en 1953. Chacun d’eux comprend différents moyens d’intervention en fonction de l’histoire naturelle de la maladie.

Prévention primaire
Ces stratégies visent à éviter le développement de la maladie, y compris l’acquisition de nouvelles infections. La plupart des activités de promotion de la santé axées sur la population sont des mesures préventives primaires.

Prévention secondaire
Ces stratégies tentent de diagnostiquer et de traiter une maladie existante à ses premiers stades avant qu’elle n’entraîne une morbidité significative.

Prévention tertiaire
Ces traitements visent à réduire l’impact négatif de la maladie établie en restaurant la fonction et en réduisant les complications liées à la maladie.

Au cours des dernières décennies, Jamoulle a proposé un quatrième concept (prévention quaternaire), qui a été incorporé par le Comité International de Classification de WONCA. À cet égard, la prévention quaternaire décrit l’ensemble des activités de santé visant à atténuer ou à éviter les conséquences d’interventions inutiles ou excessives dans le système de santé.

La force des recommandations ainsi que le niveau de qualité des preuves à l’appui de ces recommandations ont été traités conformément au Sous-Comité des normes de qualité ou au Comité des affaires cliniques de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA).

2.2. Force de la recommandation

(A) À la fois des preuves solides d’efficacité et des avantages cliniques substantiels soutiennent la recommandation d’utilisation. Il devrait toujours être offert.(B) Des preuves modérées d’efficacité — ou des preuves solides d’efficacité mais seulement des avantages cliniques limités — soutiennent la recommandation d’utilisation. Il devrait généralement être offert.C) Les preuves d’efficacité sont insuffisantes pour étayer une recommandation pour ou contre l’utilisation. Ou les preuves d’efficacité pourraient ne pas l’emporter sur les conséquences indésirables (par exemple, toxicité du médicament, interactions médicamenteuses) ou le coût du traitement considéré: facultatif.(D) Des preuves modérées de manque d’efficacité ou d’effets indésirables appuient une recommandation contre l’utilisation. Il ne devrait généralement pas être offert.(E) De bonnes preuves de manque d’efficacité ou d’effets indésirables appuient une recommandation contre l’utilisation. Il ne devrait jamais être offert.

2.3. Qualité des preuves à l’appui de la recommandation

Type I : preuves provenant d’au moins un essai contrôlé randomisé correctement conçu.Type II: preuves provenant d’au moins un essai clinique bien conçu sans randomisation, d’études analytiques de cohorte ou contrôlées par cas (de préférence de plus d’un centre), ou de plusieurs études chronologiques, ou de résultats spectaculaires d’expériences non contrôlées.Type III: preuves provenant d’opinions d’autorités respectées basées sur l’expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts.

3. Résultats

3.1. Recommandations de thérapie et Force des preuves

Plusieurs articles et lignes directrices ont été publiés au cours des dernières années, soutenant avec différents niveaux de force que le traitement étiologique est une intervention efficace sur la santé individuelle et publique. Ces études ont atteint des niveaux de preuve allant de I à III, fournissant la force des recommandations (A), (B) et (C) (voir le tableau 1). Nous discutons de ces critères appliqués dans différents scénarios comme suit.

3.1.1. Efficacité du traitement pendant la Phase aiguë de l’infection

Plusieurs études ont montré le bénéfice du traitement pendant la phase aiguë avec le benznidazole et le nifurtimox avec un niveau de preuve de type I ou II. L’évaluation de l’échec et/ou de l’efficacité du traitement chez les patients traités en phase aiguë est démontrable en peu de temps car la parasitémie, directe ou non (test parasitologique ou test moléculaire), devient négative quelques jours après la fin du traitement. De plus, les anticorps disparaissent complètement (séronégativisation) dans au moins 65% des cas, certaines études démontrant une séronégativité dans 100% des cas jusqu’à 18 mois de suivi après le traitement. Cet effet est indépendant de l’âge des patients, y compris les nouveau-nés (transmission congénitale), les enfants et les adultes. L’absence de parasitémie démontrée par une méthode directe telle que la Strout ou la microméthode précède toujours la réduction des anticorps.

En général, le traitement est bien toléré pendant la phase aiguë et le risque d’effets indésirables potentiels est contrebalancé par la réduction des manifestations cliniques de la phase aiguë de l’infection à Chagas, et même le risque de décès associé. Il existe un large consensus sur le fait que tous les patients en phase aiguë d’infection ou en réactivation d’une infection chronique doivent être traités (force de recommandation (A)).

3.1.2. Efficacité du traitement pendant la phase chronique de l’infection

Plusieurs études (preuves de type I) ont étayé l’utilisation du traitement étiologique (benznidazole) aux premiers stades de l’infection chronique chez l’enfant. Deux études ont montré une efficacité dans cette population par des essais contrôlés en double aveugle contre placebo du benznidazole chez des enfants âgés de 6 à 12 ans atteints d’une infection asymptomatique à T. cruzi ont démontré une efficacité d’environ 60%, évaluée par conversion de résultats sérologiques positifs à négatifs 3 à 4 ans après le traitement. Des taux de séronégativisation allant jusqu’à 70% ont été établis avec un traitement étiologique après un suivi à long terme (15 ans) en Amérique du Sud, et jusqu’à 50% après un suivi à court terme (3 ans) en Amérique centrale. En outre, des études supplémentaires (preuves de type II) ont montré que la séronégativisation avec un traitement étiologique est également possible aux stades ultérieurs des infections chroniques chez l’adulte. Cependant, le taux de séronégativisation des anticorps (test sérologique) semble être directement lié à l’âge des patients. Bien qu’une séronégativisation complète puisse être obtenue dans plus de 70% des cas chez l’enfant, le taux de séronégativisation a atteint environ 30% chez les patients adultes après un suivi à long terme, autour de 20 ans.

La chute des titres d’anticorps après traitement chez l’enfant est plus rapide que chez l’adulte, même si elle ne franchit pas la limite pour devenir non réactive. La diminution des titres en anticorps est significative au cours des premiers mois suivant le traitement. Une réduction statistiquement significative est visible à 3 mois avec l’EIA et l’IFA, et à 6 mois avec l’IHA. Ce phénomène a également été observé chez des patients adultes. Les jeunes enfants avec un suivi à plus long terme présentent des taux de séronégativisation plus élevés après le traitement que les patients enfants avec un suivi à court terme, et des phénomènes égaux se produisent chez les patients adultes avec un suivi à long terme par rapport aux patients adultes avec un suivi à court terme.

L’évaluation de l’effet étiologique du traitement est une autre question importante dans le cadre de la recherche sur la maladie de Chagas. La démonstration des effets antiparasitaires après traitement peut être réalisée par la détection d’anticorps, de parasites et / ou d’ADN parasitaire. Le succès du traitement est déterminé par la disparition des anticorps à l’aide de tests sérologiques, tandis que l’échec thérapeutique ne peut être démontré qu’en montrant la persistance du parasite à l’aide de méthodes parasitologiques.

L’évaluation de l’échec du traitement chez les patients traités en phase chronique pourrait être démontrable en peu de temps car la parasitémie (lorsqu’elle est présente par test parasitologique ou test moléculaire) disparaît à la fin du traitement si le traitement réussit. En cas d’échec, les signes de parasitémie restent positifs après le traitement (pas plus de 5% chez les enfants ou 10% chez les adultes). Cependant, Gallerano et Sosa ont montré un taux plus élevé de xénopositifs, y compris un traitement par nifurtimox, benznidazole et allopurinol. Cependant, ce dernier médicament (allopurinol) n’a pas montré de résultats cohérents lors des essais cliniques.

D’autres méthodes d’évaluation de l’efficacité des traitements antiparasitaires ont été testées, mais n’ont pas permis de parvenir à un consensus pour modifier la stratégie de test actuelle. Les méthodes de détection des fragments génomiques du parasite dans les tissus et les fluides corporels à l’aide de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) se sont révélées être des outils prometteurs pour l’évaluation du traitement, et il a récemment été normalisé pour le diagnostic. Des projets de normalisation de la PCR pour évaluer la thérapie qui recherchent la présence de parasites dans le sang sont en cours. Il est convenu que, même avec des limites, ce sera un outil utile pour améliorer l’évaluation de l’échec du traitement.

En ce qui concerne l’évaluation de l’efficacité du traitement, plusieurs chercheurs cherchent des solutions. Les méthodes moléculaires montrent des attributs pour poser un diagnostic rapide à la naissance.

Étant donné que la tolérance au traitement étiologique chez l’enfant est meilleure que chez l’adulte (voir Rubrique 3.3), il est généralement admis que les enfants et les adolescents en phase chronique de Chagas doivent être traités (force de recommandation (A)). D’autre part, le taux de séronégativisation chez les patients adultes (environ 30%) basé sur des preuves d’études observationnelles liant la séronégativisation à la prévention de la maladie clinique est actuellement en cours de recherche. En outre, des taux plus élevés d’événements indésirables (avec un taux d’abandon de 17%) sont observés chez les patients adultes par rapport aux enfants, ce qui rend cette recommandation plus faible chez les adultes (force de la recommandation (B)).

Dans le cas de patients adultes en phase chronique d’infection, un traitement pourrait leur être proposé après avoir soigneusement examiné les avantages possibles et les événements indésirables. S’il est accepté, le traitement doit être prescrit en raison de la solidité des preuves disponibles aujourd’hui.

3.1.3. Efficacité du traitement dans des cas particuliers

Les données de type III confirment que les agents de santé, les chercheurs, etc. victimes d’accidents avec du sang infecté doivent être traités selon des protocoles spécifiques. En ce qui concerne les patients immunodéprimés, les études disponibles (preuves de type II) ont montré qu’après un traitement étiologique, les patients se remettent de manifestations sévères de réactivation telles que méningo-encéphalite, myocardite et panniculite. Cependant, dans ces cas, l’objectif principal est la guérison d’événements aigus mettant le pronostic vital en danger plutôt que la séronégativisation, en raison de la capacité limitée d’interpréter les résultats des tests sérologiques dans les états d’immunosuppression. Étant donné que la gravité de la réactivation et le risque de décès sont associés, il est généralement convenu que ces patients doivent être traités (force de recommandation (A)). D’autre part, aucune preuve actuelle ne soutient l’utilisation d’un traitement étiologique comme prophylaxie chez les patients immunodéprimés atteints d’une infection chagasique chronique sans preuve de réactivation.

Bien que certaines études aient rapporté le traitement étiologique des femmes enceintes sans effets indésirables chez le nouveau-né, le traitement par benznidazole ou nifurtimox n’est actuellement pas recommandé pour les femmes enceintes (contre-indication absolue). Les contre-indications supplémentaires à l’utilisation du traitement étiologique comprennent les patients subissant une maladie hépatique ou rénale aiguë ou chronique sévère non liée à l’infection à T. cruzi (contre-indication relative) et l’allaitement (contre-indication relative).

Le tableau 1 présente un résumé des différents scénarios de traitement étiologique contre T. infection de cruzi et résultats de différentes manières d’évaluer la réponse thérapeutique.

3.2. Tolérance et observance

Pendant le traitement, les patients doivent être sous surveillance médicale continue. Sur la base des expériences antérieures, la tolérance au traitement est bonne et les patients n’ont pas indiqué d’effets secondaires graves. Bien que des cas d’effets secondaires graves aient été signalés, ils ont généralement été associés à des difficultés à obtenir des soins médicaux en temps opportun ou à recevoir des soins adéquats. Les effets secondaires sont plus fréquemment observés chez les adolescents et les adultes que chez les enfants et les bébés. Chez les nouveau-nés et chez les enfants jusqu’à 4 ans, la tolérance est excellente. Dans tous les cas, les effets secondaires ont disparu lorsque la dose a été diminuée ou que le traitement a été suspendu. Les types d’effets secondaires observés et leur répartition pendant le traitement sont illustrés à la figure 1.

Figure 1

Chronologie des effets secondaires du benznidazole et du nifurtimox.

D’autres types d’effets secondaires comprennent la clastogenèse réversible et la mutagénèse avec le benznidazole et le nifurtimox sans manifestations associées, une toxicité contre d’autres tissus ou un risque accru de lymphomes chez les animaux de laboratoire ont été décrits, mais jamais démontrés parmi une population générale de patients infectés sous traitement et n’a jamais joué un rôle dans les modèles animaux. Une gestion adéquate des effets secondaires est nécessaire pour effectuer le traitement ainsi que pour diminuer les craintes non fondées avec l’utilisation de médicaments trypanocides.

3.3. Rôle du Traitement Étiologique contre l’infection à T. cruzi à Plusieurs Niveaux de Prévention en Santé Publique

Les recommandations de traitement étiologique permettent d’agir à plusieurs niveaux de prévention en santé publique.

Les études récupérées fournissent des preuves de l’application de stratégies de soins de santé à des programmes de contrôle dans plusieurs pays, dans le cadre desquels une plus grande partie de la population pourrait obtenir un diagnostic, un traitement et une guérison, générant un nouveau scénario de réduction de la charge de morbidité à l’avenir.

3.3.1. Niveau de prévention primaire

Si l’objectif est d’éviter l’acquisition d’une nouvelle infection, le traitement étiologique pourrait avoir un effet indirect lorsque les enfants et les jeunes sont traités. Guérir les enfants et les femmes en âge de procréer permettrait d’éviter des événements futurs de transmission congénitale de T. cruzi chez les nouveau-nés (recommandation (B) et preuves de type III). De plus, la disponibilité de donneurs potentiels de sang et d’organes sera augmentée en traitant les personnes infectées. Malheureusement, l’efficacité du traitement étiologique pour ces indications de prévention primaire reste inconnue, bien qu’on puisse supposer qu’elle est au moins égale aux taux de séronégativisation observés dans les études disponibles. Une autre stratégie consisterait à mettre au point un traitement pouvant être administré aux femmes enceintes, tel que celui utilisé pour l’infection par le VIH, afin d’éviter la transmission congénitale pendant la grossesse. Cependant, des informations sur l’innocuité de ces médicaments seraient nécessaires pour cette stratégie, et elles ne sont pas actuellement disponibles.

Un traitement étiologique en cas d’accident avec du matériel contaminé par des parasites ou des échantillons de sang de patients infectés par T. cruzi pourrait également être considéré comme une indication de prévention primaire. En fait, le traitement n’est pas strictement une prophylaxie car il n’est pas possible d’éviter les infections, mais l’infection peut être avortée immédiatement après les accidents avec un traitement rapide pour obtenir une concentration appropriée de médicaments spécifiques (recommandation (B) et preuve III).

3.3.2. Niveau de prévention secondaire

Si les activités de prévention ne permettent pas d’éviter l’infection chez les enfants, la guérison des enfants infectés est toujours possible en prescrivant un traitement étiologique. À cet égard, un traitement étiologique est indiqué lorsque les dommages causés par une maladie cardiaque ou digestive ne sont pas fortement présents chez ces enfants. C’est la meilleure occasion d’obtenir la séronégatisation et d’éviter les maladies, préservant ainsi la santé sociale, mentale et physique jusqu’à l’âge adulte.

Un programme national de lutte a été progressivement intégré dans plusieurs pays d’Amérique latine. Il a consisté à dépister les populations d’enfants en tant que stratégie régulière pour offrir des possibilités de diagnostic et de traitement (recommandation (A) et données probantes de type I), ainsi qu’à diagnostiquer et à traiter en temps opportun les enfants nés avec une infection congénitale (recommandation (A) et données probantes de type II). L’effet positif de la guérison des enfants détectés par le dépistage sérologique doit être évalué en tenant compte des schémas de transmission de la maladie, de son évolution et d’un calcul de la charge de morbidité attribuable à la maladie de Chagas, afin d’analyser l’utilité de la sérologie comme indicateur de l’action contre le vecteur.

Une autre indication de traitement étiologique en prévention secondaire est d’éviter la réactivation d’une infection chronique. L’immunosuppression due aux traitements immunosuppresseurs ou au VIH / SIDA augmente le risque de réactivation chez les patients atteints d’infection chronique. Bien que l’efficacité du traitement étiologique pour le contrôle clinique des épisodes de réactivation ait été prouvée, il est nécessaire de recueillir des preuves quant à l’efficacité du traitement préventif chez les patients ne présentant aucun signe de réactivation clinique et présentant des paramètres immunologiques anormaux. À cet égard, certains protocoles recommandent le traitement des donneurs d’organes infectés par T. cruzi afin de réduire le risque de transmission par greffe. Dans ce cas, le traitement doit être considéré comme un acte de prévention primaire (recommandation (A) et preuve de type II).

3.3.3. Niveau de prévention tertiaire

L’utilisation d’un traitement étiologique contre l’infection à T. cruzi afin de réduire l’impact négatif d’une maladie établie est en cours d’évaluation par le biais de deux essais cliniques randomisés, qui évaluent l’efficacité chez les patients atteints de maladie cardiaque. Ces essais évaluent l’efficacité du benznidazole pour prévenir la progression de la maladie cardiaque.

Plusieurs études observationnelles ont été publiées montrant des effets du traitement étiologique chez des patients infectés par T. cruzi, sur la prévention de la progression de la cardiomyopathie chagasique chronique. Ces études ont atteint la qualité de la preuve de type II, fournissant la force de la recommandation (B) et (C). Le pronostic des patients atteints d’insuffisance cardiaque ou de stades avancés de la cardiomyopathie de Chagas est médiocre, mais similaire à d’autres qui développent une insuffisance cardiaque pour d’autres raisons. Étant donné que la maladie est chronique et que les lésions cardiaques se développent au fil des décennies, il est très important de reconnaître les facteurs déterminants de la progression de la maladie dans les premiers stades. Le traitement étiologique doit être considéré comme un facteur de protection dans le modèle de physiopathologie de la cardiomyopathie de Chagas.

Comme mentionné ci-dessus, l’efficacité du traitement étiologique pour le contrôle des épisodes de réactivation a été prouvée, montrant la récupération des manifestations sévères de réactivation telles que la méningo-encéphalite, la myocardite et la panniculite.

4. Discussion

Les recommandations pour des soins appropriés aux patients se multiplient, mettant l’accent sur les soins aux patients dans le système de soins de santé primaires, l’utilisation d’autres niveaux de soins lorsque cela est nécessaire et l’intégration des aspects psychologiques dans les soins. Dans ce contexte, il est important de tenir compte des données disponibles sur le traitement étiologique et de maintenir la perspective du traitement étiologique en tant qu’outil de santé publique à plusieurs niveaux de prévention, ainsi que d’autres interventions disponibles pour le contrôle et le traitement de la maladie de Chagas.

Dans la maladie de Chagas, les meilleurs exemples de prévention primaire sont le contrôle vectoriel (basé sur la surveillance) et le contrôle des donneurs de sang et d’organes. Cependant, le traitement étiologique joue un rôle important dans la prévention primaire et doit être considéré comme un élément clé parmi d’autres stratégies des programmes de contrôle de la maladie de Chagas.

Le meilleur exemple de prévention secondaire dans la maladie de Chagas est le contrôle de la transmission congénitale, et le diagnostic d’infection chez les enfants (définis comme une infection chronique récente) ou les patients jeunes adultes en phase chronique sans manifestations cliniques (signe et / ou symptôme).

L’utilisation d’un traitement étiologique pour la prévention tertiaire dans la maladie de Chagas est actuellement soutenue par les niveaux de recommandation (B) et (C), lorsqu’ils sont administrés en complément des thérapies complémentaires chez les patients atteints de maladie cardiaque pour réduire la progression clinique de la maladie. Par exemple, la greffe cardiaque est une procédure qui a été appliquée et qui a démontré des avantages cliniques chez certains patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale. La greffe de cellules souches est une nouvelle thérapie appliquée pour produire une régénération cardiaque par distinction ou augmenter les myocytes cardiaques ou la prolifération néovasculaire chez les patients au stade final de l’insuffisance cardiaque congestive, mais les résultats sont encore insuffisants sur la maladie de Chagas, et il n’y a pas de consensus sur son efficacité.

En ce qui concerne la prévention quaternaire, une politique nationale de traitement étiologique des personnes infectées doit être considérée comme une activité. Cette approche a été utilisée par plusieurs pays d’Amérique latine au cours des dernières décennies.

L’évaluation de l’effet du traitement contre l’infection à T. cruzi nécessite une compréhension claire de la combinaison des variables à une interprétation appropriée des résultats à évaluer. Entre autres, les principales variables sont les outils utilisés comme indicateurs (tests parasitologiques, moléculaires et sérologiques), la phase d’infection (aiguë ou chronique) que subit le patient lorsqu’il a été traité, et le temps écoulé entre le traitement et l’application du test pour évaluer l’efficacité / l’échec.

L’évaluation idéale de la réponse à un traitement spécifique est la détection de parasites libres dans le sang ou les tissus du patient, ce qui permet d’observer clairement l’échec du traitement.

Seules des méthodes limitées sont disponibles pour évaluer l’efficacité du traitement. Il est également nécessaire de valider de nouveaux outils pour confirmer la guérison ou l’échec en temps opportun après l’administration d’un traitement complet pendant la phase chronique, et des études sont en cours pour valider la PCR et la normalisation et valider la qPCR.

Si la persistance du parasite est identifiée, après avoir vérifié si le médicament a été pris correctement, il est nécessaire d’envisager la possibilité que le parasite ait développé une résistance. Différences régionales possibles (hôte, souche de T. cruzi, etc.), ont également été décrits, mais plus d’observations sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Après un traitement étiologique, même chez les patients guéris, les anticorps peuvent rester détectables dans les sérums à long terme (pendant des années) jusqu’à ce qu’ils deviennent négatifs. En raison de ce phénomène, il serait nécessaire de se plonger dans l’histoire clinique des patients atteints de sérologie réactive, en posant la question « a-t-il reçu un traitement dans le passé? »Lorsqu’il est donné une réponse affirmative, le test sérologique a une valeur limitée, car nous devons déterminer si cette réactivité reflète une infection active ou si le patient a été guéri et qu’il devient négatif.

Les recommandations actuelles ont confié l’essentiel de la responsabilité du diagnostic et du traitement au système de soins de santé primaires. Pourtant, la prise en charge des patients infectés présente certaines limites fondamentales, mais plusieurs recherches cherchent des solutions.

(a) Les médicaments actuels sont capables de guérir l’infection (ou de prévenir la maladie) chez les patients adultes pendant la phase chronique, c’est-à-dire lorsque le premier contact est établi avec la plupart des patients infectés, et des essais cliniques sont terminés ou en cours pour démontrer les effets du traitement conventionnel sur cette population.

(b) Une nouvelle présentation pédiatrique du benznidazole est en cours d’évaluation pour éliminer l’infection chez les nouveau-nés et les enfants atteints d’une infection chronique récente. La plupart des nouveaux cas sont en fait des nouveau-nés atteints d’une infection congénitale.

Dans l’ensemble, les priorités de la recherche sur la maladie de Chagas devraient être de produire de nouveaux médicaments offrant un traitement plus court avec moins d’effets secondaires et de concevoir des formules pédiatriques. Certaines stratégies, telles que l’essai d’anciens médicaments pour prolonger les prescriptions actuelles, le dépistage de nouveaux composés, l’essai de médicaments mis au point pour d’autres prescriptions comme le pozanonzole ou le développement de nouveaux composés, sont utilisées (Essai clinique pour le traitement de la maladie chronique de Chagas par le Posaconazole et le Benznidazole; NCT01162967). Des associations de composés avec différents mécanismes d’action ont été mentionnées comme une autre façon de rechercher de nouvelles alternatives de traitement.

D’après la compréhension actuelle de la maladie pendant la phase chronique de l’infection, il existe un consensus selon lequel chaque patient infecté par T. cruzi doit être (enfants) ou doit être traité (adultes). Le traitement peut guérir l’infection et réduire ou prévenir la progression vers la cardiopathie/ cardiomyopathie liée à Chagas. Les preuves actuelles des avantages et des limites du traitement étiologique, basées sur la recherche clinique et la mise en œuvre, servent à prioriser les stratégies dans les soins de santé primaires, en se concentrant sur l’achèvement du schéma de traitement, plutôt que de démontrer une négativisation sérologique.

Intégrer le traitement étiologique en tant que stratégie de santé publique utile à la prévention primaire, secondaire et tertiaire est essentiel pour réduire le fardeau de la maladie et éliminer la maladie de Chagas en tant que problème de santé publique.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier Maria Luz Sarafian et Emily Wilkinson pour leur aide dans la rédaction de cet article.