Résumé
Nous rapportons l’évolution clinique d’un patient ayant développé une lésion hépatique ischémique sévère et une occlusion totale de l’artère cœliaque (CA). Un homme de 40 ans a présenté des douleurs abdominales. La tomodensitométrie a indiqué une occlusion totale de l’AC. Les données de laboratoire ont démontré une élévation marquée des enzymes hépatiques. Une laparotomie exploratoire n’était pas nécessaire en raison de l’absence de péritonisme. Le patient a été traité avec succès par recanalisation endovasculaire de l’occlusion CA par angioplastie par ballonnet transcathéter et technique de tartinage (stenting en T et petite saillie). Une intervention endovasculaire chez les patients présentant uniquement une insuffisance hépatique semble réalisable et un traitement précoce est conseillé.
1. Introduction
L’intervention endovasculaire (EI) est une option praticable pour l’ischémie mésentérique aiguë et chronique (IM). L’EI comprend diverses techniques, telles que la vasodilatation dirigée par cathéter, l’aspiration thrombus, la thérapie thrombolytique, l’angioplastie et le stenting. Les avantages comprennent une visualisation rapide de l’anatomie vasculaire affectée avec une récupération rapide du flux et une substitution de la reconstruction chirurgicale ouverte. Un traitement endovasculaire réussi est associé à une mortalité améliorée par rapport au traitement traditionnel.
Le présent rapport décrit un cas d’occlusion totale de l’artère coeliaque (AC) entraînant une lésion hépatique. Une lésion hépatique ischémique au lieu d’une ischémie intestinale était la perturbation vitale qui a formé le cours de l’intervention. Il a été traité avec succès par recanalisation endovasculaire de l’occlusion CA.
2. Présentation du cas
Un homme de 40 ans présentait des antécédents d’insuffisance hépatique et d’apparition soudaine de douleurs abdominales. Il a été hospitalisé au département de chirurgie générale. Les antécédents médicaux du patient n’étaient pas remarquables. Lors de l’examen physique, il n’avait aucun signe de péritonisme. Ainsi, une laparotomie exploratoire n’était pas nécessaire. Les données de laboratoire ont révélé une leucocytose (23900 × 103 µL-1) et des taux élevés d’amylase (124 U / L), d’aspartate aminotransférase (3145 UI / L), d’alanine aminotransférase (2945 UI / L), de créatinine kinase (1561 UI / L), de bilirubine totale (1.2 mg/dL), rapport normalisé international (2,1) et temps de thromboplastine partielle activée (25 s). Une angiographie par tomodensitométrie urgente a révélé une occlusion de CA (figure 1). Les artères mésentériques supérieures et inférieures étaient intactes. Les chirurgiens ont demandé un aortogramme et une recanalisation, le cas échéant.
Les aortogrammes antéro-postérieurs et latéraux ont été réalisés par l’approche transfémorale. L’aortogramme a démontré une occlusion totale de l’AC avec un moignon visuel (figure 2). On a imaginé une opacification rétrograde et antégrade de l’artère mésentérique supérieure et un écoulement antégrade dans l’artère mésentérique inférieure (figure 3). Un bolus de 10 000 UI d’héparine intraveineuse et une dose de charge de 600 mg de clopidogrel ont été administrés immédiatement après la décision de recanalisation.
Une gaine à 7 français (Fr) de l’artère fémorale droite a été insérée. Un cathéter de guidage droit Judkins 7-Fr (JR3.5, Medtronic, MN, USA) a été utilisé pour sélectionner l’origine du CA. L’occlusion totale n’a pas pu être franchie avec un fil de guidage de disquette de 0,014 pouce (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japon) à la première tentative. Ensuite, un fil de guidage rigide de 0,014 pouce (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japon) a été utilisé pour traverser la lésion. L’occlusion pourrait être croisée vers l’artère splénique (SA). Un léger écoulement antérograde a été observé au-delà de l’occlusion, avec un remplissage incomplet du lit distal. Le syndrome du ligament arqué médian a été exclu.
L’artère a été préférée à des ballons monorail 3 × 15 et 4 × 20 mm (ballon Invader PTCA, Alvimedica, Assen, Pays-Bas). Un stent extensible par ballonnet de 4 × 24 mm (Stent Monorail Liberté, Boston Scientific, MA, USA) a été placé à travers l’occlusion recouvrant l’ostium du CA. Un artériogramme a confirmé un écoulement adéquat vers le territoire splénique. Un deuxième fil-guide rigide de 0,014 pouce (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japon) a pu traverser l’artère hépatique (HA) à travers des entretoises de stent. Un ballon monorail de 3 × 15 mm (Envahisseur) a été utilisé pour dévisser l’HA et étendre les entretoises du stent. La dilatation par ballonnet n’a pas permis d’établir un écoulement adéquat dans l’artère hépatique. Par conséquent, une implantation d’endoprothèse en utilisant la technique de taraudage a été décidée lors de la bifurcation de l’AC. Par la suite, le stent HA (Monorail Liberté 4 × 24 mm) a été placé avec une saillie minimale dans le CA avec un ballon de stent SA non gonflé pour un baiser final (Figure 4). Après le déploiement du stent HA, le ballon du stent HA a été légèrement tiré dans le CA et un baiser final a été effectué. L’angiographie finale a montré un excellent écoulement dans les CA, SA et HA (Figure 5). Le patient a été transféré à l’unité de soins intensifs de chirurgie. Pour la prévention de la thrombose du stent, l’aspirine (100 mg / j) et le clopidogrel (75 mg / j) ont été initiés. La laparotomie n’a pas été réalisée car le patient n’a pas développé de signes cliniques d’ischémie intestinale après une procédure endovasculaire. Une angiographie de suivi n’était pas prévue en raison de l’amélioration de son état.
3. Discussion
Différentes stratégies ont été proposées pour traiter les lésions de bifurcation, chacune avec des vertus exclusives et des défis techniques. Une méthode unique n’a pas encore été démontrée. Par conséquent, la stratégie optimale reste encore discutable. La technique de taraudage (T-stenting et petite saillie du stent à branche latérale) est une modification du T-stenting conventionnel qui permet une couverture complète des lésions bifurquées et facilite le ballonnet final. La première étape consiste à câbler le vaisseau principal (MV) et la branche latérale (SB), puis à poser le stenting MV et à embrasser le ballon. Par la suite, le stent SB est placé avec une saillie minimale dans MV avec un ballon MV non gonflé pour un baiser final. Après le déploiement du stent SB, le ballonnet du stent SB est légèrement tiré dans le MV et le baiser final est effectué. La technique du TAP est relativement un nouveau schéma qui est techniquement moins difficile, sécurise l’ostium de la branche latérale avec une couverture complète et minimise le chevauchement du stent. Bien qu’il existe une bonne quantité de données pour d’autres stratégies de bifurcation, les résultats cliniques à long terme de la technique TAP sont restreints. Malgré les données limitées, la technique du TAP est associée à des résultats cliniques satisfaisants sans épisodes de thrombose de stent certaine et probable.
Antérieurement, plus de 50% des patients ayant reçu un diagnostic d’ischémie mésentérique ont subi une chirurgie ouverte. Actuellement, près de la moitié des patients reçoivent un traitement à l’IE et montrent des résultats encourageants. La résection intestinale se rencontre moins fréquemment. Dans les hôpitaux, la mortalité après ischémie mésentérique est moindre avec l’IE par rapport à la chirurgie dans laquelle la morbidité globale est plus élevée et la durée du séjour à l’hôpital est plus longue. L’artère mésentérique supérieure était généralement l’objectif principal de la revascularisation, mais des rapports ont également démontré une résolution des symptômes après une CA isolée.
4. Conclusion
L’EI est une alternative à la chirurgie pour l’occlusion CA chez des patients sélectionnés qui ne présentent aucun signe d’ischémie intestinale progressive. Un diagnostic précoce suivi d’une assurance-emploi immédiate avec une surveillance postprocédurale méticuleuse est central.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.