Il s’agit de la première étude à évaluer l’effet de la mise à l’horaire de la codéine sur la prescription d’opioïdes dentaires en Australie. Il y a eu une augmentation substantielle de la consommation d’opioïdes dentaires après la mise à l’horaire de la codéine, avec des augmentations relativement plus faibles de la population et du nombre de cliniciens. Comme prévu, cela était significatif pour la codéine et la codéine avec le paracétamol, mais également évident pour l’oxycodone et le tramadol. Cette augmentation s’est produite malgré les directives thérapeutiques australiennes indiquant que les opioïdes ne doivent pas être utilisés en première intention pour traiter la douleur dentaire17, et que le tramadol n’est pas non plus recommandé17.
Plusieurs études ont confirmé que les AINS seuls ou en association avec du paracétamol sont plus efficaces que les associations d’opioïdes pour la douleur dentaire27 et, en tant que tels, les opioïdes ne sont pas des traitements de première intention dans les lignes directrices australiennes17 actuelles. De plus, les doses analgésiques de codéine n’apportent aucun soulagement supplémentaire de la douleur lors de l’extraction chirurgicale des troisièmes molaires par rapport au paracétamol et à l’ibuprofène seuls.28. De plus, les patients subissant des extractions de troisième molaire qui ont reçu les produits en association avec des opioïdes ont eu des effets indésirables significativement plus importants que les patients qui ont reçu les produits en association avec des AINS27. Étant donné le rôle limité des opioïdes dans la douleur dentaire et le fait que la grande majorité des affections dentaires nécessitent un traitement actif seul où les médicaments ne seraient que des adjuvants17, théoriquement, la prescription d’opioïdes par les soins dentaires ne devrait pas augmenter à un rythme supérieur à l’évolution de la population. Des études longitudinales antérieures sur la prescription d’opioïdes dentaires en Australie ont montré une augmentation de l’utilisation d’opioides11, mais cela n’explique pas l’augmentation significative après le calendrier de hausse de la codéine. Environ un dentiste sur quatre en Australie (16 à 27%) préférerait l’utilisation d’analgésiques uniquement (paracétamol, paracétamol/codéine, tramadol ou oxycodone) pour les douleurs dentaires, au lieu des AINS29. Les dentistes australiens ont tendance à recommander le tramadol si leur patient est allergique ou trouve la codéine inefficace 30, bien que les deux médicaments nécessitent une transformation par le cytochrome P450 2D6 en métabolites actifs. La variabilité pharmacogénomique du cytochrome P450 2D6 est bien établie et les patients qui ont hérité de deux allèles non fonctionnels de cette enzyme trouveront probablement les deux médicaments inefficaces. En outre, d’autres facteurs non cliniques ont été identifiés pour la prescription par les dentistes australiens, tels que la pression des patients, la peur des litiges et le désir des dentistes de faire en sorte que les patients se sentent bien gérés30.
Bien que l’augmentation de l’utilisation de paracétamol/ codéine puisse s’expliquer en partie par l’augmentation de l’horaire de la codéine, la forte augmentation suggère que les dentistes peuvent également prescrire des opioïdes de manière inappropriée ou que certaines personnes peuvent acquérir des opioïdes auprès de dentistes pour une utilisation abusive31. Une analyse de séries de cas de personnes qui ont demandé de l’aide pour une dépendance aux opioïdes a montré que beaucoup ont commencé à utiliser la codéine pour le traitement des maux de tête et des douleurs dentaires8. Une étude précédente réalisée à Boston, aux États-Unis, a montré qu’une personne sur huit (12 %) qui s’était présentée au service des urgences pour des maux de dos, des douleurs dentaires ou des maux de tête cherchait à acquérir un médicament opioide31. Une ordonnance d’opioïdes préremplie, donnée avant l’extraction des dents de sagesse, est un facteur de risque indépendant de consommation persistante d’opioides32. Les ordonnances d’opioïdes dentaires peuvent être associées à un abus ultérieur d’opioïdes chez les adolescents et les jeunes adultes33.
La prescription dentaire d’opioïdes varie considérablement d’un pays à l’autre. Soulignant les résultats de cette analyse des taux de prescription d’opioïdes dentaires, une étude récente de Suda et coll. comparaison de la prescription d’opioïdes entre les dentistes américains et anglais en 201634. Les dentistes australiens prescrivent environ quatre fois moins que ceux des États-Unis (35,4 ordonnances d’opioïdes / 1 000 habitants des États-Unis contre 8,6 ordonnances d’opioïdes / 1 000 habitants des États-Unis) et près de cinq fois moins que ceux des États-Unis lors de l’ajustement par clinicien (58,2 ordonnances d’opioïdes / dentiste américain contre 12.1 ordonnances d’opioïdes / dentiste australien) 34. En outre, les dentistes américains prescrivent une plus grande gamme d’opioïdes et d’opioïdes à action prolongée que les dentistes australiens34. Malgré cette différence substantielle avec les dentistes américains, les dentistes australiens prescrivent 21 fois plus d’opioïdes que les dentistes anglais lorsqu’ils sont ajustés en fonction de la population (0,5 ordonnance / 1 000 habitants anglais), et environ dix fois plus lorsqu’ils sont ajustés par le clinicien34. Cette grande différence dans les taux de prescription se produit malgré le fait que les trois pays affichent des niveaux de santé buccodentaire similaires tels que mesurés par des indices de dents cariées, manquantes et remplies, et des niveaux de édulcore35. Suda et coll. a noté qu’une différence majeure entre les pratiques de prescription est que les dentistes anglais sont limités à prescrire à partir d’une liste de médicaments; ils ne peuvent prescrire de la dihydrocodéine que sur le NHS34. Néanmoins, il faut se demander si ce contraste frappant est dû aux seules pratiques de prescription ou au comportement potentiellement à la recherche d’opioïdes dans ces différents pays. En outre, il se pourrait bien qu’il y ait des niveaux beaucoup plus élevés de consommation d’opioïdes en Angleterre car ces médicaments sont facilement disponibles en vente libre et donc leur utilisation n’est tout simplement pas mesurable.
Les limites de cette étude sont que les données australiennes sur le PBS ne capturent que les prescriptions sur le PBS et n’incluent pas les prescriptions financées par des fonds privés. De plus, aucune prescription ne serait générée lorsque le dentiste prescrivait et fournissait le médicament directement aux patients. On s’attend à ce que ces sources d’ordonnances soient relativement faibles; la distribution dentaire est rare en Australie. Les détails de la prescription tels que la dose, la fréquence et la durée du traitement n’étaient pas disponibles, il n’a donc pas été possible d’évaluer la pertinence des ordonnances. Ces données ne sont pas liées aux données sur la morbidité ou la mortalité, de sorte qu’il n’est pas possible de déterminer un lien entre la prescription d’opioïdes dentaires et l’abus d’opioïdes. Néanmoins, ces données ont permis des comparaisons internationales et ont démontré des tendances en matière de prescription dans la majeure partie de la population.
Cette étude a des répercussions importantes sur la santé publique. Il devrait lancer un appel à l’action pour les dentistes concernant leur rôle dans la prescription responsable d’opioïdes, ainsi que pour réévaluer les recommandations d’opioïdes dans la pratique dentaire. Compte tenu de la mauvaise utilisation établie des opioïdes pharmaceutiques en Australie5 et dans d’autres pays, et du fardeau de santé publique qui en découle, les dentistes ne devraient prescrire des opioïdes que si les AINS et le paracétamol n’ont pas été efficaces ou ne peuvent pas être tolérés; ils devraient s’assurer qu’un véritable besoin thérapeutique existe. Les efforts de formation continue pourraient être axés sur l’utilisation appropriée et les limites des opioïdes dans la pratique dentaire en général, avec des recherches futures visant à élaborer des stratégies pour améliorer la prescription d’opioïdes chez les dentistes au niveau individuel.
Des stratégies pourraient être mises en œuvre pour l’identification précoce des personnes qui sont plus à risque de développer une dépendance aux opioïdes. Les personnes dépendantes des opioïdes ont également tendance à présenter des comorbidités de douleurs chroniques préexistantes et de troubles psychiatriques 8. Des taux élevés de problèmes concomitants de santé mentale antérieure, de consommation de substances et de douleur chronique ont été enregistrés pour ces décès dus à la toxicité de la codéine dans une étude prospective du Système national d’information Coronaire9. Étant donné que la principale source de médicaments utilisés à mauvais escient provient principalement des restes de pilules provenant d’ordonnances légitimes provenant de réseaux sociaux4, les fabricants pourraient envisager la formulation d’opioïdes dans des emballages plus petits afin de réduire le nombre de restes de pilules provenant d’une ordonnance.
Une autre mesure d’aide à la prescription de médicaments susceptibles d’être mal utilisés est le programme Safe Script 36, qui est obligatoire dans les États australiens de Victoria et de Tasmanie à partir d’avril 2020. Cette initiative permet aux prescripteurs d’accéder à un suivi des ordonnances en temps réel pour tous les patients qui acquièrent des médicaments susceptibles d’être utilisés à mauvais escient auprès de chaque prescripteur et pharmacien afin de les aider à « magasiner chez le médecin » et d’empêcher l’acquisition accrue de ces médicaments auprès de plusieurs cliniciens. L’initiative n’est mise en œuvre que dans deux États australiens et ne comprend que des médecins, des infirmières et des pharmaciens. Compte tenu de l’augmentation significative de l’utilisation de la codéine depuis le changement d’horaire, l’inclusion des dentistes dans le programme les aidera à prendre des décisions plus éclairées lorsqu’ils prescrivent des médicaments de dépendance aux personnes qui cherchent des opioïdes à usage non médical.