Syndrome Endothélial Iridocornéen et Glaucome Secondaire

Syndrome Endothélial Iridocornéen

Polycorie, corectopie et zone d’atrophie de l’iris

Introduction

Le syndrome d’endothélium iridocornéen (ICE) est un trouble ophtalmique unique qui implique un endothélium cornéen irrégulier pouvant entraîner divers degrés d’œdème cornéen, d’atrophie de l’iris et de glaucome secondaire à angle fermé.

Le syndrome ICE est un groupe de troubles avec trois variantes cliniques:

1. Syndrome de Chandler
2. Atrophie essentielle/progressive de l’Iris
3. Naevus de l’Iris / Syndrome de Cogan-Reese

La distinction clinique entre chaque sous-type peut être faite en fonction de caractéristiques uniques. Cependant, chacun peut entraîner une déficience visuelle importante due à une neuropathie optique glaucomateuse et / ou à un œdème cornéen, ce qui rend la prise en charge difficile.

Physiopathologie

Cliniquement, l’endothélium cornéen a été décrit comme ayant un aspect « argent martelé » ou « bronze battu » chez les patients atteints du syndrome de la GLACE, similaire aux guttae cornéennes observées dans la dystrophie endothéliale cornéenne de Fuchs. Sur le plan pathologique, on estime que les cellules endothéliales normales ont été remplacées par une cellule plus épithéliale avec des caractéristiques migratrices. L’examen au microscope électronique à transmission et à balayage de ces cellules a mis en évidence une population de cellules bien différenciées présentant des caractéristiques épithéliales telles que des desmosomes, des tonofilaments et des microvillosités.L’endothélium altéré migre postérieurement, dépassant la ligne de Schwalbe, sur le maillage trabéculaire et parfois sur l’iris périphérique. La contraction de ce tissu dans l’angle et sur l’iris entraîne des synéchies antérieures périphériques élevées (PAS) et des modifications de l’iris caractéristiques du syndrome ICE. Le glaucome à angle fermé secondaire est une conséquence d’un AP élevé, mais peut parfois survenir sans synéchies manifestes car l’endothélium cornéen en progression peut fermer fonctionnellement l’angle sans contraction. En conséquence, les patients peuvent présenter initialement ce qui semble être un glaucome à angle ouvert car la membrane fibrovasculaire obstruant le flux aqueux peut être difficile à visualiser avec la gonioscopie.

L’œdème cornéen constaté chez les patients atteints du syndrome ICE est considéré comme secondaire à la fois à une pression intraoculaire élevée (PIO) due au glaucome à angle fermé secondaire et à une fonction de pompe sous-normale des cellules endothéliales cornéennes altérées.Cela peut être trouvé dans l’une des trois variantes cliniques, mais est plus fréquent chez les patients atteints du syndrome de Chandler.

Étiologie

La véritable étiologie du syndrome ICE n’est pas bien comprise. Il a été théorisé qu’une infection virale sous-jacente par le virus de l’herpès simplex (HSV) ou le virus d’Epstein-Barr (EBV) entraîne une inflammation de bas grade au niveau de l’endothélium cornéen, entraînant son activité épithéliale inhabituelle. Les tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR) sur des cellules endothéliales cornéennes de patients atteints du syndrome ICE ont montré des pourcentages élevés d’ADN HSV par rapport aux témoins normaux.

Épidémiologie

Le syndrome ICE est considéré comme sporadique dans sa présentation, sans association cohérente avec d’autres maladies oculaires ou systémiques, et les cas familiaux ont été très rares. Elle se présente comme une maladie unilatérale, plus fréquente chez les femmes, âgées de 20 à 50 ans. Le syndrome ICE doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel de tout patient jeune à d’âge moyen présentant un glaucome unilatéral, une décompensation cornéenne et / ou une atrophie de l’iris.

Diagnostic et évaluation cliniques

La présentation initiale des patients atteints du syndrome ICE peut être due à une douleur monoculaire (d’un œdème cornéen ou d’une pression intraoculaire élevée due à une fermeture angulaire), à une vision floue ou à des modifications de l’iris. Les patients ont besoin d’un examen ophtalmologique complet, avec évaluation de l’acuité visuelle et de l’erreur de réfraction, de la pression intraoculaire et de l’examen à la lampe à fente, de l’examen du fond d’œil dilaté et de l’examen gonioscopique. Une évaluation approfondie de la cornée doit être effectuée pour évaluer l’œdème cornéen et l’irrégularité endothéliale cornéenne (un aspect « bronze battu » ou « argent martelé » lorsqu’il est vu sous une lumière réfléchie de manière spéculative avec la lampe à fente). Des modifications de l’iris (telles que l’hétérochromie, les uvées à ectropion, la corectopie, la formation de trous et l’atrophie de l’iris) peuvent être évidentes lors de l’examen à la lampe à fente. L’examen avec gonioscopie peut montrer un PAS élevé s’étendant au-dessus de la ligne de Schwalbe, ce qui est pathognomonique pour le syndrome de la GLACE.

Une distinction peut être faite entre les trois variantes cliniques en fonction de l’examen clinique:

Syndrome de Chandler:

C’est le plus fréquent des trois sous-types, représentant environ 50% de tous les cas de syndrome ICE. Parmi les trois, le syndrome de Chandler présente généralement un plus grand degré de pathologie cornéenne avec un œdème cornéen associé. L’œdème peut être microcystique, même avec une pression intraoculaire normale (ceci est commun aux trois variantes). Les résultats de l’iris sont moins fréquents et la majorité des patients n’ont aucune modification de l’iris, ce qui rend le diagnostic difficile.

Atrophie essentielle/progressive de l’Iris:

Les résultats de l’iris de cette variante peuvent être assez robustes et progressifs dans le temps. La polycorie, la corectopie, la formation de trous d’iris, les uvées d’ectropion et l’atrophie de l’iris sont tous des résultats courants au moment de l’examen.

Figure 2. Polycorie, formation de trous d’iris et corectopie visibles sur une photo à lampe à fente d’un patient présentant une atrophie essentielle / progressive de l’Iris. Notez la greffe cornéenne et le bord d’un bléb conjonctival supérieur, car ce patient a nécessité à la fois une kératoplastie pénétrante et une trabéculectomie. (Photo gracieuseté de KEI)

Iris Naevus / Syndrome de Cogan-Reese:

Cette variante du syndrome ICE se distingue par ses résultats uniques sur l’iris. La face antérieure de l’iris présente des nodules pédonculés bronzés ou des lésions pigmentées diffuses. Cependant, l’atrophie de l’iris est rare chez ces patients particuliers.

Figure 1. Photo à lampe à fente d’un patient atteint d’un Naevus Iris / d’un sous-type de syndrome ICE de Cogan-Reese. Notez les lésions pigmentées de l’iris pédonculé caractéristiques de cette maladie. (Photo gracieuseté de KEI)

Tests diagnostiques

La microscopie spéculaire est un outil de diagnostic important, car l’endothélium cornéen a une apparence caractéristique chez les patients atteints du syndrome ICE. La perte asymétrique des cellules endothéliales et la morphologie atypique des cellules endothéliales sont généralement évidentes, qui apparaissent sur une photomicrographie spéculaire comme des cellules endothéliales sombres, plus grandes que les cellules endothéliales normales, avec une tache centrale brillante. Les cellules endothéliales ont également été décrites comme des zones sombres avec des reflets centraux et des bordures périphériques claires. Ces cellules endothéliales cornéennes sont considérées comme pathognomoniques pour le syndrome de la GLACE, et ont donc été appelées « cellules de GLACE » lorsqu’elles sont observées sur des photomicrographies spéculaires. L’œdème cornéen résultant peut être quantifié avec un pachymètre à chaque visite.

L’évaluation de routine du glaucome chez ces patients doit être effectuée en mesurant la pression intraoculaire et en évaluant l’angle d’AP par gonioscopie. Une meilleure évaluation diagnostique du glaucome peut être réalisée avec des dispositifs de test courants utilisés pour tout patient atteint de glaucome. Les photographies de disques stéréo et l’analyse du champ visuel (Humphrey ou Goldmann), ainsi que l’évaluation du nerf optique et de la couche de fibres nerveuses (tomogramme rétinien de Heidelberg (THS) ou tomographie par cohérence optique (OCT)), peuvent tous être mis en œuvre dans le travail initial et l’évaluation continue de la progression du glaucome chez ces patients.

Diagnostic différentiel

Syndrome endothélial iridocornéen (ICE)

• Syndrome de Cogan-Reese
• Syndrome de Chandler
• Atrophie essentielle de l’iris

Dystrophie cornéenne polymorphe postérieure (PPMD)

Cette dystrophie cornéenne endothéliale est une maladie autosomique dominante similaire au syndrome ICE à l’examen microscopique, avec des cellules endothéliales multicouches qui ressemblent et se comportent comme des cellules épithéliales cellules ou fibroblastes. En outre, les patients atteints de PPMD peuvent présenter des quantités variables de corectopie, d’œdème cornéen, d’adhérences iridocornéales et peuvent présenter un glaucome à angle fermé ou à angle ouvert. Le facteur de différenciation le plus simple est que la PPMD est héréditaire et bilatérale, alors que le syndrome ICE est sporadique et unilatéral. De plus, les deux diffèrent sur les tests de microscopie spéculaire. Les cellules endothéliales du syndrome de la GLACE apparaissent sous forme de zones sombres avec des reflets centraux et des bordures périphériques claires, tandis que le PPMD montre des vésicules et des bandes typiques en microscopie spéculaire.

Syndrome d’Axenfeld-Rieger (ARS)

Le syndrome d’Axenfeld-Rieger est une affection congénitale bilatérale hétérogène qui est autosomique dominante dans la plupart des cas, mais peut également survenir sporadiquement et peut inclure des anomalies du développement dans l’angle de la chambre antérieure, l’iris et le maillage trabéculaire. La corectopie, la polycorie, les uvées d’ectropion, l’embryotoxon postérieur et l’augmentation de la pression intraoculaire sont des résultats ophtalmologiques courants avec le SRA. Encore une fois, le fait que le syndrome ICE ne soit que sporadique et unilatéral permet une différenciation facile des deux maladies oculaires. De plus, l’ARS est congénitale chez les patients se présentant à un jeune âge, peut présenter des résultats systémiques et ne présente pas de modifications endothéliales cornéennes.

Aniridie (hypoplasie de l’Iris)

L’aniridie est une maladie congénitale bilatérale qui se manifeste par l’absence de l’iris (il existe généralement une souche d’iris rudimentaire), des cataractes, un glaucome et un pannus cornéen. De plus, les patients peuvent présenter une hypoplasie fovéale et du nerf optique, avec une acuité visuelle médiocre (inférieure à 20/100), un nystagmus et un strabisme. Un défaut du gène PAX6 sur la bande 11p13, qui peut être sporadique ou familial (autosomique dominante), entraîne des malformations oculaires congénitales et un déficit en cellules souches cornéennes. Un glaucome à angle fermé unique peut se développer (50 à 75% des cas), généralement au cours de la deuxième décennie de vie, ce qui est le résultat direct de la rotation de l’iris rudimentaire dans l’angle de la chambre antérieure. Les cataractes congénitales, le nerf optique et l’hypoplasie fovéale, la présentation bilatérale, l’absence de modifications endothéliales cornéennes et la nature congénitale différencient l’aniridie du syndrome ICE.

Prise en charge

Le traitement du syndrome ICE, quelle que soit la variante, tourne principalement autour de la prévention de la perte de vision glaucomateuse secondaire à une pression intraoculaire élevée. De plus, le traitement de l’œdème cornéen et d’autres modifications cornéennes est essentiel pour maintenir une acuité visuelle de haute qualité. L’hypertension oculaire et la décompensation cornéenne peuvent être traitées avec des approches thérapeutiques médicales et chirurgicales.

Thérapie médicale

Le médicament topique est le traitement de première intention pour les patients présentant une pression intraoculaire élevée due à un glaucome à angle fermé secondaire dans le cadre du syndrome ICE. Plus précisément, des suppresseurs aqueux (tels que les bêta-bloquants topiques, les agonistes alpha et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) sont généralement utilisés, plutôt que des médicaments qui cibleraient les sites de drainage aqueux de l’œil (par exemple, les miotiques). Le rôle des analogues des prostaglandines, qui réduisent la pression intraoculaire en améliorant l’écoulement uvéoscléral, reste incertain.

L’œdème cornéen chez les patients atteints du syndrome ICE peut être exacerbé par une PIO élevée, et ces modifications cornéennes peuvent également bénéficier de la réduction de la PIO par des suppresseurs aqueux topiques. De plus, des solutions salines et des gels hypertoniques topiques peuvent être utilisés pour améliorer l’œdème cornéen en déshydratant la cornée.

Thérapie chirurgicale

Lorsque la thérapie médicale ne parvient pas à contrôler la PIO, une thérapie chirurgicale avec une procédure de filtrage peut être nécessaire. Une trabéculectomie avec des agents antifibrotiques (mitomycine-C ou 5-fluorouracile) ou un dispositif de drainage du glaucome (shunt aqueux) s’est avérée efficace pour contrôler la PIO chez les patients atteints du syndrome de la GLACE. Cependant, le maintien du succès à long terme peut être difficile, car la fistule peut être obstruée par la progression des cellules endothéliales cornéennes anormales. Il a été rapporté que les résultats chirurgicaux à long terme étaient légèrement meilleurs avec les implants de drainage du glaucome (survie de 71% à 1 an, 71% à 3 ans et 53% à 5 ans) par rapport à la trabéculectomie avec des agents antifibrotiques (survie de 73% à 1 an, 44% à 3 ans et 29% à 5 ans). Indépendamment de la procédure, il a été noté que ces patients nécessitent généralement plusieurs chirurgies pour maintenir un contrôle stable de la PIO.Si le succès chirurgical n’est pas obtenu avec une trabéculectomie ou un dispositif de drainage du glaucome, il peut être nécessaire de traiter les patients avec une procédure de destruction du corps ciliaire. Typiquement, cela se fait avec une cyclophotocoagulation au laser à diode (CPC à diode) et est réservé aux cas insolubles de glaucome.

La décompensation cornéenne peut également être traitée par chirurgie en cas d’échec de la prise en charge médicale. Une kératoplastie pénétrante (PKP) ou une kératoplastie endothéliale (généralement DSEK ou DSAEK) peut être mise en œuvre pour remplacer les cellules endothéliales cornéennes anormales et améliorer la fonction cornéenne. Parfois, une procédure de filtrage et de greffe de cornée sont nécessaires. Le contrôle concomitant de la PIO est vital pour le maintien de la clarté du greffon cornéen.

Complications

Neuropathie optique glaucomateuse

Le syndrome ICE peut entraîner une neuropathie optique glaucomateuse avancée avec une perte de vision étendue s’il n’est pas traité. Le glaucome survient chez environ 50% des patients atteints du syndrome ICE et tend à être plus grave dans l’atrophie progressive de l’iris et le syndrome de Cogan-Reese. Le glaucome est le résultat d’une obstruction du maillage trabéculaire par les cellules endothéliales cornéennes dysfonctionnelles migratrices. Une AP élevée peut se développer dans l’angle après la contraction de cette membrane, ce qui simplifie le diagnostic de glaucome à angle fermé secondaire par gonioscopie. Cependant, une fermeture angulaire « fonctionnelle » (qui peut être confondue avec un glaucome à angle ouvert) peut exister car la membrane cellulaire endothéliale peut avancer sans provoquer de formation manifeste de synéchies.

Œdème cornéen et décompensation

Une mauvaise vision secondaire à un dysfonctionnement des cellules endothéliales cornéennes entraînant une décompensation cornéenne et un œdème est fréquente chez les patients atteints du syndrome ICE. Les cas bénins peuvent être gérés avec des gouttes salines hypertoniques topiques et des onguents. Les cas graves peuvent nécessiter une greffe de cornée (Kératoplastie pénétrante (PKP) ou Kératoplastie Endothéliale décapante de Descemet (DSAEK ou DSEK)). Cette complication s’est avérée plus profonde dans le syndrome de Chandler.

Modifications de l’iris (atrophie, corectopie, polycorie, ectropion uveae)

La contraction des cellules endothéliales cornéennes qui ont progressé jusqu’à l’iris peut entraîner ces modifications dégénératives. Les patients présentant un bon potentiel visuel peuvent développer une distorsion visuelle et un éblouissement dus à ces modifications de l’iris. Cette complication est la plus prononcée dans l’Atrophie essentielle de l’Iris / Atrophie progressive de l’Iris.

Échec de la chirurgie du glaucome

Des échecs tardifs ont été rapportés avec des trabéculectomies secondaires à l’avancée de l’endothélialisation de la fistule. Dans certains cas, ceux-ci peuvent être traités avec une procédure au laser Nd: YAG pour rouvrir la fistule.

Pronostic

Le pronostic pour les patients atteints du syndrome ICE dépend de l’apparition ou non des complications ci-dessus. Cela dépend du moment du diagnostic dans l’évolution de la maladie et du succès ou de l’échec du traitement. De nombreux patients ont une maladie subtile et se débrouillent très bien avec le contrôle de la pression intraoculaire (à la fois topique et chirurgical). Cependant, il existe de rares patients atteints d’une maladie agressive qui souffrent d’une perte de vision étendue due à un glaucome avancé et / ou à un œdème cornéen. Le glaucome a tendance à être plus sévère dans l’atrophie progressive de l’iris et le syndrome de Cogan-Reese. Si une intervention chirurgicale est nécessaire pour le contrôle de la pression intraoculaire, le pronostic a tendance à être plus surveillé.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

Remerciements

Toutes les images sont une gracieuseté du Krieger Eye Institute (KEI) de l’Hôpital Sinai de Baltimore, avec le Dr Donald Abrams et le Dr Gregory Oldham.

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