Syndrome de Puisard: Une complication rare à long terme de la Cholédochoduodénostomie

Résumé

Le syndrome de puisard biliaire est une affection rare. Elle est considérée comme une complication rare à long terme chez les patients ayant des antécédents de cholédochoduodénostomie côte à côte. À l’époque précédant la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, la cholédochoduodénostomie côte à côte était une procédure chirurgicale courante pour la prise en charge de l’obstruction biliaire. Dans le cadre d’une cholédochoduodénostomie côte à côte, la bile ne s’écoule plus par le canal biliaire commun distal. Par conséquent, la partie de la voie biliaire commune distale de l’anastomose de cholédochoduodénostomie se transforme par conséquent en un réservoir mal drainé, ce que l’on appelle le « puisard » est sujet à l’accumulation de débris. Ces patients sont sujets à une cholangite. Nous présentons un homme de 64 ans avec des antécédents de cholédochoduodénostomie côte à côte qui présentait des manifestations de cholangite. Une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique a confirmé un diagnostic de syndrome de puisard. L’étiologie, les manifestations cliniques et le traitement du syndrome de puisard biliaire sont discutés dans cet article.

© 2017 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le syndrome de puisard est une complication rare à long terme de la cholédochoduodénostomie côte à côte (CDD), une intervention chirurgicale courante réalisée avec une cholécystectomie pour améliorer le drainage biliaire effectué à l’époque précédant la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP). La CDD est généralement pratiquée pour les calculs biliaires retenus ou un canal biliaire commun dilaté (CBD). Après la chirurgie, la pneumobilie est le seul signe de fonctionnement de l’anastomose biliaire-entérique. Le signe clinique de cholangite ascendante, des décennies après la procédure initiale de CDD et la pneumobilie, conduit à la suspicion de syndrome de puisard. Il est diagnostiqué par l’ERCP et les patients se rétablissent rapidement après l’extraction endoscopique des débris, la sphinctérotomie et le traitement antibiotique. À l’ère de l’ERCP, on sait peu de choses sur le CDD et ses complications à long terme comme le syndrome de puisard.

Le syndrome de puisard est une complication rare de l’anastomose entérique biliaire après une cholécystectomie. Après CDD côte à côte, le CBD entre l’anastomose et l’ampoule de Vater devient un puisard potentiel (un évidement ou un réservoir servant de drain pour les liquides). L’accumulation de débris, de calculs et de bile statique se produit dans ce réservoir mal drainé et agit donc comme un nidus pour la prolifération bactérienne, obstruant ainsi le drainage biliaire normal entraînant des complications telles qu’une cholangite récurrente, une pancréatite ou une obstruction biliaire. Le traitement de choix est une sphinctérotomie réalisée par ERCP.

Nous présentons le cas d’un homme de 64 ans atteint du syndrome de puisard qui présentait des signes cliniques de cholangite ascendante. Les antécédents médicaux détaillés qui ont été pris en combinaison avec la présence d’une pneumobilie ont conduit à la suspicion de syndrome de puisard.

Description du cas

Un homme hispanique de 64 ans ayant des antécédents médicaux de diabète de type 2, d’hypertension, de dyslipidémie, d’hypertrophie bénigne de la prostate, de maladie de Parkinson, d’abcès hépatiques multiples, d’abus d’alcool, d’antécédents de cholécystectomie et de révision du CBD (en 1980 au Mexique) s’est présenté aux urgences avec une douleur épigastrique aiguë irradiant vers le quadrant supérieur droit de l’abdomen, une perte d’appétit, de la fièvre et des vomissements récurrents pendant 2 jours. Les signes vitaux étaient significatifs pour une fièvre de haut grade (104 ° F), une tachycardie (fréquence cardiaque de 102 battements par minute) et une hypotension (pression artérielle de 95/65 mm Hg). L’examen physique a révélé une sensibilité significative sur le quadrant supérieur droit de l’abdomen. Le reste de l’examen physique était dans les limites normales. Des études en laboratoire ont révélé une leucocytose (nombre de WBC de 14 600 cellules / µL) avec bandémie, bilirubine totale normale et phosphatase alcaline élevée (446 unités / L). Il y a eu une légère augmentation des transaminases (ALAT de 60 unités /L et AST de 61 unités /L), ainsi qu’une amylase et une lipase normales. L’INR et les PTT étaient normaux. Il a commencé à prendre des liquides intraveineux et des antibiotiques à large spectre. La tomodensitométrie de l’abdomen a révélé une pneumobilie (flèche sur la Fig. 1). Quelques heures après son admission à l’hôpital, le patient a développé une hypotension sévère, une hypoxie et une confusion. Il a été immédiatement transféré aux soins intensifs et a été intubé. En supposant qu’une CDD côte à côte avait été réalisée plusieurs décennies auparavant dans le cadre d’une révision du CBD en raison d’une cholécystectomie compliquée, une ERCP urgente a été réalisée pour évaluer le drainage biliaire. L’examen endoscopique du duodénum a révélé un petit orifice proximal à la papille de Vater. L’insufflation d’air dans cet orifice induit une pneumobilie distincte, tandis que l’injection de contraste montre un CBD proximal normal et un drainage du colorant de contraste via l’anastomose, prouvant la présence de CDD et son efficacité fonctionnelle. De plus, des défauts de remplissage du CBD distal ont révélé une impaction de débris abondants et un drainage du pus. Les résultats d’une cholangite ascendante dans le cadre d’une ancienne procédure de CDD ainsi que l’image endoscopique des défauts de remplissage dans le CBD distal (flèche sur la Fig. 2) conduit au diagnostic du syndrome de puisard. La sphinctérotomie et le stenting ont été réalisés par ERCP (croix et flèche sur la Fig. 3). Son nombre de WBC et les tests de la fonction hépatique se sont améliorés. Son parcours hospitalier a été compliqué par une pneumonie contractée à l’hôpital et un sevrage alcoolique sévère. Il a également eu une bactériémie à gram négatif (Aeromonas) secondaire à une cholangite qui a été traitée avec des antibiotiques (lévofloxacine) en fonction de la culture et de la sensibilité. Le patient a été extubé le deuxième jour et cliniquement, il s’est amélioré après 4 jours de séjour aux soins intensifs. Il a ensuite été transféré à l’étage médical général et, plus tard, il a été renvoyé chez lui.

Discussion

Un  » puisard  » est défini comme une citerne ou un réservoir couvert. Le terme « syndrome de puisard » a été inventé après l’observation de débris accumulés à proximité de la papille, dans le réservoir des voies biliaires distales des patients atteints. À l’ère pré-ERCP, le CDD était une intervention chirurgicale courante chez les patients atteints d’une maladie des voies biliaires. Dans le cadre d’un CDD côte à côte, la bile ne s’écoule plus à travers le CBD distal. Par conséquent, la partie du CBD distale de l’anastomose CDD se transforme en un réservoir mal drainé, rendant ce que l’on appelle le « puisard » sujet à l’accumulation de débris. Le syndrome de Sump a été décrit pour la première fois en 1976, avec une large prévalence allant de 2,5 à 15,7% après CDD. De nos jours, le CDD est largement remplacé par le CPRE, mais nous sommes toujours confrontés à ses conséquences et à ses complications à long terme chez les patients âgés en raison de la migration mondiale de personnes vers les États-Unis en provenance de pays en développement et sous-développés où le CPRE n’est toujours pas utilisé comme procédure standard. Le syndrome de puisard n’est pas défini avec précision, mais il résulte d’une accumulation de bile lithogène, de débris ou de calculs ainsi que du contenu duodénal à reflux dans le CBD distal, entraînant des complications biliaires et / ou pancréatiques. Selon Marbet et al. , la pression de remplissage réduite ainsi que le péristaltisme réduit et le drainage du CBD distal causés par l’anastomose en amont jouent un rôle important dans la physiopathologie du syndrome de puisard. Il peut se présenter avec une variété de symptômes et de tableaux cliniques tels que la pancréatite récurrente, la douleur colique, la jaunisse et la cholangite. Par conséquent, le diagnostic du syndrome de puisard est difficile car aucune découverte clinique ou de laboratoire caractéristique n’est très spécifique. Prendre des antécédents médicaux détaillés et avoir un degré élevé de suspicion semblent être les éléments les plus importants pour diagnostiquer le syndrome de puisard. Pour augmenter le défi, le syndrome de sump devient souvent cliniquement manifeste seulement plusieurs décennies après la procédure initiale de CDD. Habituellement, les patients ignorent la procédure et la non-disponibilité des dossiers médicaux du passé rend le diagnostic de cette maladie très difficile. En plus des antécédents médicaux détaillés, la pneumobilie est un autre élément clé dans l’établissement du diagnostic du syndrome de puisard.

De nos jours, à l’ère de l’ERCP, le CDD est rarement pratiqué et ses complications, y compris le syndrome de puisard, sont presque oubliées, en particulier en raison du long intervalle jusqu’à ce que les manifestations cliniques du syndrome de puisard surviennent après le CDD. Chez les patients asymptomatiques avec CDD antérieur, la radiographie abdominale montre de l’air dans l’arbre biliaire. Chez les patients symptomatiques, la mise en évidence par un film simple d’une calcification dans le quadrant supérieur droit ou d’une pneumobilie et de canaux biliaires dilatés remplis de débris suggère un syndrome de puisard comme diagnostic clinique. L’échographie peut montrer une pneumobilie, une dilatation des canaux biliaires, des calculs biliaires, des modifications de la cholangite, de la pancréatite, une dilatation des canaux pancréatiques et un abcès hépatique. La tomodensitométrie montre des modifications chirurgicales antérieures, des débris, des pierres dans le CBD distal et une amélioration des parois des conduits à la suite d’une cholangite suppurée ou d’une pierre adjacente.

La prise en charge du syndrome de puisard a été décrite dès 1976 par des médecins pratiquant l’ERCP. Dans une analyse rétrospective portant sur 30 cas de syndrome de puisard, l’étiologie la plus fréquente était l’accumulation de débris alimentaires (67% des cas) et de calculs (40% des cas). Le syndrome de puisard peut également être traité chirurgicalement en créant une jéjunostomie hépatique de Roux-en-Y en plus d’effectuer une sphinctérotomie biliaire et d’extraire les débris du CBD par le biais de l’ERCP.

Conclusion

Il est important d’inclure le syndrome de sump dans le diagnostic différentiel pour les patients qui présentent une cholangite ou une pancréatite avec des antécédents de cholécystectomie dans l’ère pré-ERCP ou si les patients sont originaires d’un pays en développement. Le diagnostic du syndrome de puisard est difficile car on en sait peu sur le CDD et ses complications. En outre, l’histoire inconnue et l’indisponibilité des dossiers médicaux antérieurs datant de plusieurs décennies posent un défi au diagnostic du syndrome de puisard.

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