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Le vertige subjectif chronique (CSD) est caractérisé par des étourdissements persistants (> 3 mois), des étourdissements ou une instabilité, sans vertige ni ataxie. Les symptômes s’aggravent souvent dans des environnements visuels très stimulants (par exemple, des centres commerciaux ou des épiceries très fréquentés) ou dans des environnements avec des indices d’orientation visuelle indistincts (par exemple, de grandes zones ouvertes, un brouillard épais). L’examen neuro-otologique et les tests de laboratoire ne révèlent aucun déficit vestibulaire actif.1
La CDD n’est pas une maladie psychiatrique, mais existe à l’interface de la psychiatrie et de la neuro-otologie. Par exemple, les troubles anxieux et dépressifs accompagnent souvent la CDD, mais n’en font pas partie intégrante. Les résultats du traitement sont bons et le pronostic pour une fonction complète est élevé.
Conditions qui provoquent des étourdissements
Le vertige — une sensation de rotation ou de mouvement linéaire de soi ou de son environnement – survient lors d’attaques discrètes qui ont généralement un début aigu et sont causées par des conditions neuro-otologiques.2 Les symptômes peuvent durer quelques secondes (vertige positionnel paroxystique bénin), des heures (maladie de Ménière), des minutes à des jours (migraine vestibulaire) ou des semaines (neuronite vestibulaire). L’instabilité, une sensation de balancement ou de balancement, des étourdissements et un sens perturbé de l’orientation spatiale sans mouvement illusoire peuvent être aigus, subaiguës ou chroniques. Ces symptômes peuvent accompagner le vertige ou survenir indépendamment.2 Les troubles psychiatriques (panique), les dysautonomies (épisodes vasovagaux) et les affections cardiovasculaires (dysrythmies) peuvent provoquer une instabilité épisodique et des vertiges, mais pas des vertiges. Plusieurs maladies peuvent provoquer une instabilité persistante et des vertiges, notamment des déficits vestibulaires périphériques bilatéraux, des lésions vestibulaires centrales (accidents vasculaires cérébraux), une perte proprioceptive ou visuelle (neuropathies) et un trouble anxieux généralisé.
Jusqu’à 30% des patients qui éprouvent des problèmes d’équilibre épisodiques développent une instabilité persistante ou des vertiges (c.-à-d., CSD).3 Les antécédents cliniques, les examens et les tests de laboratoire peuvent être normaux ou identifier des événements déclencheurs antérieurs (par exemple, des insultes vestibulaires passées), mais les conditions transitoires ne peuvent expliquer les symptômes persistants des patients. Souvent, les patients décrivent une transition d’un vertige épisodique et d’une ataxie à une instabilité et à des vertiges chroniques, souvent quotidiens. Dans cette situation, la maladie qui a déclenché le problème n’est souvent pas celle qui continue d’être pénible. Au contraire, les patients développent une hypersensibilité aux stimuli de mouvement (entrées visuelles, vestibulaires et proprioceptives) et une hypervigilance sur les environnements de mouvement qui durent longtemps après la résolution de l’événement déclencheur. On pense que ces caractéristiques du CDD découlent de l’échec lié à la menace des systèmes de contrôle postural à revenir à un fonctionnement normal après être passés à des stratégies à haut risque lors des événements aigus qui ont perturbé l’équilibre.
5 stratégies de gestion de la CDD
1. Développez un langage commun entre les autres cliniciens avec lesquels vous travaillez. Le concept de CDD sera nouveau pour la plupart des patients et leurs cliniciens référents, ils devront donc en entendre parler plus d’une fois. D’un point de vue neuro-otologique, mettez un point d’honneur à séparer les problèmes passés et présents (c’est-à-dire, pas la neuronite vestibulaire, le VPPB, etc., que le patient avait auparavant, mais le CDD qu’ils ont actuellement). D’un point de vue psychologique, parlez en termes comportementaux — hypersensibilité au mouvement, hypervigilance sur les environnements de mouvement, utilisation de manœuvres de sécurité (par exemple, toucher un mur en marchant) et éviter les situations qui provoquent des vertiges. Ce sont des symptômes réflexifs, motivés par la peur, mais les patients les comprennent mieux en termes de vertiges et d’instabilité.
2. Gardez à l’esprit que le vertige est la principale plainte. Alors que les patients passent des soins primaires à l’oto-rhino-laryngologie, à l’audiologie, à la rééducation vestibulaire et à la psychiatrie, le problème est le vertige. Vous pouvez trouver de l’anxiété ou de la dépression en cours de route, mais les vertiges viennent en premier pour ces patients.
3. Éduquer les patients et les médecins référents. Fournir aux patients et à leurs médecins référents du matériel qui définit le SDR et son diagnostic différentiel.3 Cochez les symptômes des patients dans la liste de diagnostic et encerclez leurs comorbidités médicales, le cas échéant. Pour les psychiatres, c’est un bon point pour commencer à discuter de la morbidité comportementale et du traitement.
4. Dépister les diagnostics médico-psychiatriques coexistants (par exemple, maladie de Ménière, trouble panique) ou principalement des problèmes psychiatriques (trouble de conversion). En plus de l’examen otologique des maladies vestibulaires, les patients doivent subir un dépistage de la migraine, des lésions cérébrales traumatiques, de la dysautonomie et des dysrythmies. Demandez aux patients de remplir des auto-déclarations des symptômes, y compris le Questionnaire sur la santé du patient – 9 (pour la dépression) et le Trouble anxieux généralisé – 7 (pour l’anxiété).
5. Traitez d’abord le problème principal du patient (par exemple, CSD, vertige, ataxie ou mal de tête). Si les symptômes de maux de tête et d’équilibre sont étroitement liés, utilisez de la venlafaxine ou combinez un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) avec un agent prophylactique distinct pour la migraine.
Options de traitement
Les résultats du traitement sont bons et le pronostic pour une fonction complète est élevé lorsque vous utilisez les options suivantes:
Pharmacothérapie. Cinq études en ouvert ont révélé que les ISRS sont efficaces pour les CDD, même chez les patients sans comorbidité psychiatrique.3 Utilisez une stratégie « commencer bas, aller lentement » pour éviter d’aggraver les symptômes. Les doses finales se situent généralement dans la moitié inférieure de la plage thérapeutique. La réponse complète au traitement peut prendre de 8 à 12 semaines. Les suppresseurs vestibulaires tels que la méclizine fonctionnent raisonnablement bien pour les vertiges aigus, mais n’ont aucun rôle dans le traitement de la CDD.