La plupart du temps, peu importe que le patient reçoive un antibiotique cidal ou statique, car son système immunitaire est à la hauteur de l’infection si on lui donne suffisamment de temps et de soutien. Alors pourquoi un blog sur cidal ou static…pourquoi devriez-vous continuer à lire… »Je dois le faire aujourd’hui!?! »Je t’entends pleurer. Il existe un certain nombre d’infections graves où ce n’est pas le cas et les antibiotiques cidaux doivent toujours être utilisés. Oh et oui, ceux-ci sont généralement des conditions cliniques effrayantes que vous devez corriger…alors lisez la suite!
Dans ces scénarios spécifiques, soit un antibiotique statique ne dispose pas de suffisamment de temps pour fonctionner avant que des dommages permanents ne surviennent ou que le patient décède, soit le système immunitaire du patient ne fonctionne pas correctement pour fonctionner avec un antibiotique statique. Ces scénarios incluent:
- Septicémie – l’infection est devenue grave malgré un système immunitaire qui fonctionne et est si agressive que le patient mourra avant qu’un antibiotique statique ne soit en mesure d’aider
- Méningite et encéphalite – l’infection causera la mort ou des lésions cérébrales irréversibles avant qu’un antibiotique statique n’aide
- Endocardite – l’infection se trouve dans un site où le système immunitaire du patient est incapable de traiter la bactérie et donc un antibiotique statique n’éliminera pas la bactérie telle qu’elle fonctionne seule
- immunodéficience primaire et secondaire – le patient n’a pas un système immunitaire qui fonctionne correctement pour fonctionner avec un antibiotique statique, par exemple une neutropénie fébrile
Vous ne devez jamais utiliser d’antibiotique statique dans ces scénarios cliniques, vous devez toujours utiliser des antibiotiques cidal.
Les antibiotiques cidaux sont:
- Bêta-lactamines, par exemple pénicillines, céphalosporines et carbapénèmes
- Triméthoprime
- Macrolides, par exemple Érythromycine, Clarithromycine
- Lincosamides, par exemple Clindamycine
- Aminoglycosides p.ex. Gentamicine
- Quinolones p.ex. Ciprofloxacine
- Glycopeptides p.ex. Teicoplanine, Vancomycine
- Daptomycine
- Métronidazole
- Rifampicine
- Colistine
- Nitrofurantoïne
- Fidaxomicine
- Fosfomycine
Ces antibiotiques sont le pilier du traitement de la plupart des infections à l’hôpital. Ils travaillent dans les infections graves et l’immunodéficience. Les patients hospitalisés infectés sont généralement là parce que leur infection est grave ou que leur propre système immunitaire est incapable de faire face à l’infection sans aide, les antibiotiques cidaux sont donc les plus appropriés.
Pourquoi avoir de la statique alors?
Les antibiotiques statiques ont toujours une valeur, ils traitent toujours les infections et parfois il n’y a pas toujours quelque chose de mieux; ils peuvent être le meilleur traitement disponible. Pourquoi est-ce? Parce qu’ils peuvent cibler une bactérie spécifique ou au moins fournir une couverture lorsqu’aucun autre antibiotique ne fonctionnera.
Si un patient de la communauté est atteint de SARM, on peut lui prescrire de la doxycycline même si celle-ci est statique. Comme le patient n’est pas trop malade, son système immunitaire peut aider à éradiquer la bactérie. À cela s’ajoute le fait qu’il s’agit d’une préparation orale; si un antibiotique cidal a été utilisé, par ex. Teicoplanine, le patient devrait être admis à l’hôpital pour une perfusion intraveineuse. Cela expose le patient à un risque supplémentaire d’infection contractée à l’hôpital et à de pires effets secondaires, sans parler d’un coût accru. N’y a-t-il pas d’autre antibiotique cidal oral dans cette situation? Bien…pas exactement…vous pouvez rencontrer l’étrange SARM qui teste sensible à l’érythromycine ou à la ciprofloxacine, mais la majorité est résistante à ces antibiotiques cidaux et il serait imprudent de les choisir empiriquement.
Bien que les antibiotiques statiques ne tuent pas les bactéries, ils ont toujours leurs utilisations. La doxycycline est vraiment utile pour traiter les infections de la peau et des tissus mous et la pneumonie, en particulier dans les soins primaires, et la tigécycline est un bon antibiotique pour les bactéries Gram-positives résistantes telles que les entérocoques résistants aux glycopeptides (GRE). Le principal inconvénient clinique de l’utilisation d’antibiotiques statiques dans les hôpitaux est qu’ils ne sont pas aussi efficaces chez les patients très malades, ils peuvent cependant être utilisés en association avec des antibiotiques cidaux lorsqu’il n’y a pas d’autre choix.
Les antibiotiques statiques sont:
- Tétracyclines par ex. Doxycycline
- Glycylcyclines par ex. Tigécycline
- Sulfamides par exemple Sulfaméthoxazole
- Acide fusidique
Alors embrouillons-le…et voyez comment la confusion se produit:
- Ce que nous considérons généralement comme des antibiotiques cidaux sont en fait statiques à des concentrations plus faibles
- Un petit nombre d’antibiotiques sont cidaux contre certaines bactéries mais statiques contre d’autres!
Les antibiotiques Cidal ne sont des antibiotiques cidal que si une quantité suffisante de l’antibiotique est administrée; à de faibles niveaux ou doses, ils sont en fait statiques. Par exemple, de faibles niveaux peuvent survenir par inadvertance si des doses inadéquates sont utilisées pour traiter les patients (par exemple, une faible dose incorrecte ou des doses manquantes, etc.). Je suis également de plus en plus préoccupé par l’impact de l’obésité sur notre capacité à atteindre des niveaux d’antibiotiques cidaux chez ces patients et je me demande si un dosage normal dans ces grandes masses corporelles produit réellement de faibles niveaux et ne fournit donc qu’un traitement bactériostatique.
Pour les antibiotiques cidal, nous mesurons parfois leur efficacité en laboratoire en utilisant la concentration minimale inhibitrice (CMI) et la concentration minimale bactéricide (MBC). Si le MIC ou le MBC était toujours le même pour une combinaison et une bactérie données, nous n’aurions pas besoin de le mesurer. Cependant, les S. Aureus de « Joe Blogg » et de « Paul Smith » auront différents micros et CMB avec de la Flucloxacilline. Le CMI et le MBC sont spécifiques à chaque antibiotique et à la bactérie contre laquelle il est testé. Pour en savoir plus sur la différence entre la MIC et la MBC, consultez le site Web Boulons Microbiologie Nuts & Test de résistance aux antibiotiques. Traditionnellement, nous ne nous sommes pas trop inquiétés de la MIC et de la MBC, car les travaux originaux dans les années 1940-1960 sur ces antibiotiques ont montré que nous pouvions facilement atteindre les niveaux de cidal avec des schémas posologiques normaux. Cependant, l’obésité peut changer cela.
Nous avons donc établi que certains antibiotiques peuvent être statiques ou cidaux en fonction de la concentration d’antibiotiques, mais à cela s’ajoute le fait que certains antibiotiques peuvent être cidaux ou statiques en fonction des bactéries que vous traitez. Confus? Permettez-moi de préciser…
Ces antibiotiques mixtes cidaux et statiques sont inhabituels en ce sens qu’ils sont cidaux contre certaines espèces bactériennes mais statiques contre d’autres espèces bactériennes. C’est la combinaison d’antibiotiques et de bactéries qui est importante (par exemple antibiotique + bactéries A = antibiotique est cidal, antibiotique + bactéries B = antibiotique est statique, antibiotique + bactéries C = antibiotique est cidal, etc.).
Le groupe d’antibiotiques qui sont cidaux contre certaines bactéries mais statiques contre d’autres comprennent:
- Chloramphénicol
- Linézolide
Examinons deux situations:
- Le chloramphénicol est un traitement de deuxième intention pour la méningite chez les patients ayant des antécédents d’allergie sévère aux bêta-lactames. Il est cidal contre les causes courantes de méningite, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Haemophilus influenzae; cependant, il est statique contre toutes les autres espèces bactériennes. C’est un bon choix pour la méningite infectieuse sévère car nous voulons tuer la bactérie rapidement et sans avoir besoin de la réponse immunitaire du patient pour agir. Il peut être utilisé comme agent statique dans les pneumonies non sévères où le patient a le temps de lancer sa propre réponse.
- Le linézolide est généralement utilisé comme antibiotique statique contre les infections causées par des bactéries à Gram positif telles que le SARM et le GRE. Cependant, il est en fait cidal contre les streptocoques, par exemple Streptococcus pneumoniae. NB Il n’a aucune activité contre les bactéries à Gram négatif.
Revenons donc à la question initiale de Mohamed; quel est le bénéfice clinique du cidal par rapport aux antibiotiques statiques? La réponse simple est que les antibiotiques cidaux sont bénéfiques pour le traitement d’infections graves ou d’infections chez les patients immunodéficients, mais comme je l’ai expliqué, ce n’est pas toujours aussi simple que nous le souhaiterions.