Antécédents du patient: Un homme de 66 ans se présente aux urgences avec 2 jours d’aggravation des maux de tête généralisés associés à des frissons et une toux sèche mais pas de fièvre, de vomissements, d’inconfort oculaire, de raideur de la nuque, de faiblesse ou d’autres plaintes.
Examen : Les signes vitaux étaient normaux. L’examen physique était normal, à l’exception d’une toux sèche occasionnelle. Plus précisément, il n’y avait pas de photophobie, de raideur de la nuque, d’anomalies à l’examen pulmonaire ou de résultats focaux à l’examen neurologique.
Préoccupations initiales: Méningite, encéphalite, grippe, URI, pneumonie
Test:
Laboratoire: normal sauf pour le WBC de 17 sans bandes. Écouvillon grippal négatif
Radiographie thoracique: normale
CT cerveau (réalisée en raison de l’âge > 65 ans): normale
LCR: WBC, 350 avec 90% de lymph; RBC, 1; glucose, 80 mg / DL; protéine, 200 mg / dL
Cours de DE: Le patient a reçu une dose de dexaméthasone et la ceftriaxone avant CT & LP. Après le retour des résultats de la LP, une dose d’acyclovir IV a été ordonnée et le patient a été admis. Sur le sol, l’acyclovir a été arrêté par l’équipe d’admission car il n’y avait que 1 RBC dans le LCR.
Questions:
1. Était-ce une bonne idée d’exclure la méningite à VHS ou à VZV en fonction du faible nombre de globules rouges dans le LCR?
2. Où puis-je obtenir une mise à jour rapide sur ce sujet?
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Réponses
1. Était-ce une bonne idée d’exclure la méningite à HSV ou à VZV en fonction du nombre de RBC dans le LCR? Non
2. Où puis-je obtenir une mise à jour rapide sur ce sujet? Voir la zone en surbrillance sur l’exemple de page ci-dessous Discussion
Il y a eu une certaine controverse dans la littérature concernant la question de savoir si une méningite virale ou aseptique apparente (pléocytose prédominante lymphocytaire ou monocytaire dans le LCR) nécessite toujours une admission à l’hôpital.
Mon opinion est « oui », car il existe de nombreuses affections non virales qui peuvent imiter la méningite aseptique (voir la section « Virale » sur la page d’échantillon ci-dessous) et aussi parce que près de 10% des cas de méningite virale sont causés par le VHS ou le VZV, dont aucun n’est bénin et pour lesquels il existe des traitements.
Dans ces cas, ma pratique consiste à traiter avec de l’acyclovir IV et à l’admettre. Je ne fais pas attention au nombre de RBC dans le LCR car seulement ~ 50% des cas de méningite à VHS ou VZV auront des RBC élevés du LCR. Si je me méfie de l’une des mimiques, je traiterai également pour cela, surtout si le patient a récemment pris des antibiotiques et aurait pu traiter partiellement la méningite.
Si le mal de tête dure depuis plus de 4 jours et que la LP est positive, je considérerai également généralement la tomodensitométrie de la tête pour vérifier la présence d’un abcès cérébral si je ne l’ai pas fait avant la LP; l’abcès cérébral peut imiter la méningite virale sur la LP, mais se présente généralement de manière plus indolente (voir la section « CT b4 LP » sur la page d’échantillon ci-dessous).
La méningite VZV n’est pas souvent testée, même si elle est presque aussi fréquente que le VHS. Il est plus fréquent chez les patients plus âgés et ceux qui sont immunodéprimés, donc si vous êtes préoccupé par une éventuelle méningite à HSV chez un patient comme celui-ci, testez également le VZV. S’il y a une éruption cutanée semblable au zona, c’est évident, mais la moitié des cas n’ont pas d’éruption cutanée. Lors du test, ajoutez également une sérologie IgM VZV, qui est plus sensible que le test du LCR.
Le traitement est par acyclovir IV et si le mal de tête ne s’améliore pas comme prévu, envisagez un véniogramme IRM car il n’y a pas rarement une vascularite veineuse du VZV pouvant provoquer une TVP dans le cerveau.
Conclusion du cas
Le LCR était positif pour le VZV. L’acyclovir IV a été redémarré et les antibiotiques ont été arrêtés. Le patient a continué à avoir des maux de tête et a finalement reçu un diagnostic de thrombose veineuse cérébrale
Leçons
- La méningite qui semble être virale n’est pas toujours bénigne.
- Près de 10 % des méningites virales sont causées par le VHS ou le VZV (environ 5 % chacune).
- Une augmentation du nombre de globules rouges du LCR n’est observée que dans environ 50 % des méningites à VHS ou VZV.
- La thrombose veineuse cérébrale n’est pas rare dans la méningite VZV.
- D’autres formes traitables de méningite pouvant imiter une cause virale comprennent les abcès cérébraux et d’autres.