Traiter la toux chronique implique de s’attaquer à une maladie multifactorielle dans les deux tiers des cas, alors prenez le temps de comprendre l’ensemble du tableau, a déclaré Kenneth W. Altman, MD, PhD, lors de sa conférence sur le sujet lors de la Réunion de médecine interne 2018.
« est un mystère », a déclaré le Dr Altman, professeur et vice-président des affaires cliniques et directeur de l’Institut de la voix et de la déglutition au Baylor College of Medicine de Houston. « Plus vous prendrez de temps pour aller au fond des choses, plus il faudra de temps pour améliorer leur qualité de vie — et plus cela leur coûtera dans leurs fonctions de vie. »
Il a donné quelques chiffres sur la prévalence de la toux chronique. « C’est vraiment un problème mondial », avec une prévalence de 10% à 12% de la population mondiale à un moment donné. En 2013, les ventes américaines de remèdes contre la toux et le rhume en vente libre ont totalisé 6,8 milliards de dollars.
Aux États-Unis, la toux chronique est la troisième raison la plus fréquente des visites de soins ambulatoires, après les examens médicaux généraux et les visites de progrès non spécifiques. Sur les plus de 1 milliard de visites de soins ambulatoires suivies par l’Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires en 2010, 31 millions de personnes avaient la toux comme symptôme, contre 19 millions pour les visites prénatales, 13 millions pour le diabète ou 13 millions pour l’hypertension, a déclaré le Dr Altman.
Compte tenu de ces chiffres, tous les patients atteints ne peuvent pas recevoir de soins spécialisés. « Si vous pensez que nous devrions être impliqués dans la toux chronique, il y a vraiment un besoin totalement insatisfait », a-t-il déclaré. « Il est plus important que les médecins en médecine interne soient en première ligne pour prendre soin de la toux. »
Causes de chevauchement
Les toux chroniques sont celles qui persistent pendant plus de huit semaines, ou dans le cas d’un patient, plus de 30 ans. Le Dr Altman se souvient de ce patient, un homme de 71 ans qui avait été directeur financier d’une compagnie pétrolière (mais sans exposition aux produits chimiques sur le terrain). Il avait des antécédents d’allergies à vie et avait été traité comme un enfant avec des injections. Son principal symptôme était une congestion nasale matinale persistante de longue date avec une toux non productive après avoir mangé une petite quantité de nourriture.
Ses médicaments comprenaient un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) plus ancien, le ramipril, qu’il prenait depuis 30 ans. « Depuis combien de temps la toux dure-t-elle? »Le Dr Altman a demandé au patient, qui a répondu: « Trente ans. »
Le cas illustre les nombreux facteurs à prendre en compte dans le diagnostic de la toux, y compris la façon dont les symptômes et les causes possibles peuvent se chevaucher. Dans ce cas, le Dr Altman a déclaré qu’il devait faire la distinction entre les causes possibles telles que l’inhibiteur de l’ECA, la rhinite allergique, le reflux postcibal et la microaspiration.
En général, a déclaré le Dr Altman, les causes uniques les plus courantes de toux sont le tabagisme, le goutte-à-goutte postnasal, le reflux gastro-œsophagien / reflux laryngopharyngé, la bronchite, la maladie réactive des voies respiratoires et l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA. Mais il y a souvent plus d’une cause, a-t-il poursuivi.
Il a recommandé aux internistes de suivre les directives de l’American College of Chest Physicians sur le diagnostic et la prise en charge, dont les dernières mises à jour ont commencé en 2014 se poursuivent. Dans cette ligne directrice, les revues systématiques éclairent les recommandations sur 42 sujets cliniquement importants. Un panel de 55 experts mondiaux dans 21 disciplines élabore, publie et met à jour les recommandations selon un « modèle de lignes directrices vivantes. »
Lors de l’évaluation des patients, posez d’abord des questions sur le mode de vie et les antécédents médicaux, y compris la profession, la vie personnelle, l’exposition aux déclencheurs potentiels et le tabagisme, a conseillé le Dr Altman. Ensuite, conformément aux directives de 2014, commandez une radiographie pulmonaire pour une toux chronique de plus de deux mois. Parfois, les résultats sont inattendus: « J’ai trouvé la tuberculose chez un patient », a-t-il déclaré. Ensuite, retirez les patients des inhibiteurs de l’ECA. » S’il y a un message que je vous laisse aujourd’hui, c’est le plus important. »
Compte tenu de la nature multifactorielle de la toux chronique, dans les cas où le traitement empirique a échoué, il préfère effectuer des tests de diagnostic »plutôt que de tirer de la hanche et de leur jeter des médicaments. »Il a ajouté plus tard: « Je n’essaie pas d’économiser de l’argent ici sur les tests initiaux. »
Les tests peuvent inclure des évaluations des allergies et des tomodensitogrammes des sinus. Pour les tests d’allergie, le Dr Altman effectue une sérologie sur les 18 allergènes les plus courants au Texas.
Si un patient présente une toux d’étiologie pulmonaire, la thérapie empirique comprend des bronchodilatateurs et des stéroïdes. Le test objectif comprend un test de la fonction pulmonaire, un défi à la méthacholine, un scanner thoracique et une bronchoscopie, a déclaré le Dr Altman.
Pour la toux liée à l’œsophage, la thérapie empirique comprend des inhibiteurs de la pompe à protons, une gestion par l’alimentation et le mode de vie, des alginates et des agents de motilité, a-t-il noté. Si ceux-ci ne fonctionnent pas, effectuez une hirondelle au baryum ou un test de pH de 24 heures, entre autres, a-t-il dit.
Perles à rechercher
Lorsqu’il fouille dans les causes de la toux (tableau), le Dr Altman commence par des causes rhinologiques, telles que la rhinite allergique et non allergique et la sinusite. Les conditions peuvent interagir et le mucus qui en résulte peut obstruer la voie de drainage naturelle et provoquer une infection bactérienne, déclenchant la toux.
L’âge peut être un indice. Lorsque le Dr Altman voit des patients plus jeunes, il dit : » Vous ne pensez pas autant au cancer. Vous ne pensez pas à une insuffisance cardiaque congestive. »Un interniste peut être moins méfiant d’une maladie pulmonaire chronique si le patient ne fume pas et peut être moins méfiant d’une allergie à moins que ce ne soit dans les antécédents du patient.
Le reflux peut causer de la toux, et il existe plusieurs façons de le faire. À mesure que les gens vieillissent, ils commencent finalement à microaspirer après avoir mangé, a-t-il déclaré. Mais chez les patients plus jeunes, lorsque la toux s’aggrave après avoir mangé, le larynx remplit sa fonction évolutive de protection des voies respiratoires pendant le reflux.
Il a rappelé aux participants que pour les patients qui soupçonnent un reflux ou qui prennent des médicaments contre les brûlures d’estomac depuis des années, le test empirique de reflux n’est pas une réponse au médicament; c’est une sonde de pH. « La toux est importante dans cette forme de reflux. Le reflux peut donc certainement déclencher une toux. »
Les voies respiratoires unifiées
L’absence de toux productive peut être un symptôme trompeur, car parfois les patients n’ont pas la force dans leurs poumons pour avoir une toux expulsante complète. « Parfois, les gens l’avalent à la place », a déclaré le Dr Altman. Il a rappelé aux participants que les voies respiratoires supérieures et inférieures sont interconnectées, ce qui peut masquer les symptômes.
Les voies respiratoires unifiées peuvent se dérouler dans plusieurs combinaisons de conditions.
Allergie et sinusite. Dans le nez, une allergie est couramment observée chez les patients atteints de sinusite chronique, car les voies étroites de drainage des sinus ont tendance à gonfler en présence de mucus épais et opaque, puis les bactéries prolifèrent, a-t-il déclaré.
Allergie et asthme. C’est une combinaison courante qui conduit à la toux. « Je pense que c’est dans la pratique de tout le monde. »
Sinusite et asthme. « Nous savons que lorsque les gens souffrent de sinusite et d’asthme préexistant, leur asthme va s’aggraver. Il est courant qu’une personne atteinte de sinusite chronique contracte une bronchite asthmatique « , a déclaré le Dr Altman.
Asthme et bronchite. Cette combinaison commune est particulièrement répandue chez les fumeurs, a-t-il noté.
Étiologies neurologiques
La toux peut également avoir des causes neurologiques. La thérapie empirique pour ce type de toux comprend la suppression pharmacologique, le recyclage respiratoire et la désensibilisation laryngée. Les tests objectifs peuvent inclure une IRM du cerveau, une hirondelle de baryum modifiée et une électromyographie laryngée.
Les dernières preuves montrent que la gabapentine peut être utilisée pour la toux neurologique, a ajouté le Dr Altman. En outre, la suppression comportementale peut recycler les patients. Les orthophonistes enseignent des méthodes telles que l’hirondelle sèche, l’utilisation d’eau glacée, la conscience des déclencheurs et la reconnaissance précoce et l’évitement de la toux.
« Je n’aime pas passer trop de temps sur la thérapie empirique si cela ne fonctionne pas. J’aime aller au fond des choses pour que nos patients ne soient pas ceux qui arrivent six ans plus tard, ou 20 ans plus tard, vivant avec cette toux chronique « , a-t-il déclaré.