En tant que praticiens injectables pour le visage, nous nous efforçons de fournir les résultats de traitement esthétique les plus sûrs et les plus confortables possibles, et les traitements injectables cosmétiques continuent d’augmenter d’année en année.
Il n’y a pas si longtemps, ces services étaient principalement offerts pour atténuer les effets du vieillissement. Ce qui a commencé comme la poursuite de la ligne et la relaxation des rides a évolué vers un rajeunissement pan-facial visant à atteindre une harmonie volumétrique.
À l’ère des médias sociaux, le marché des injectables s’est élargi pour inclure une population plus jeune dans le but de rééquilibrer le visage. Ces traitements, visant à améliorer et à préserver la jeunesse plutôt que de corriger les changements liés à l’âge, comprennent l’augmentation du menton, le repulpage des lèvres, la rhinoplastie liquide et la modification du sourire gommeux.
Collectivement, ces procédures sont appelées profiloplastie. La popularité des traitements injectables cosmétiques par les consommateurs peut être attribuée à leur temps d’arrêt minimal, à leurs résultats rapides, à l’absence de besoin d’anesthésie générale, à une douleur minimale ou nulle, à des coûts raisonnables et à la faible occurrence d’effets secondaires majeurs.
Le succès d’un traitement de remplissage des tissus mous repose sur une sélection appropriée du patient, les propriétés du produit injectable, la précision du placement et, certainement, un œil esthétique. Du point de vue du praticien, la principale préoccupation est toujours la sécurité.
Au cours de la dernière décennie d’injections de comblement des tissus mous, la microcannule à extrémité émoussée a gagné en popularité auprès des praticiens et des patients. Les patients sont reconnaissants pour la diminution du nombre de sites de ponction à l’aiguille, un confort accru et une diminution des saignements et des ecchymoses. Les praticiens apprécient ces mêmes qualités, en plus de la croyance communément admise que les canules sont plus sûres et ne peuvent pas pénétrer dans les vaisseaux. Mais la science soutient-elle cette hypothèse?
À mesure que le marché des produits de comblement des tissus mous passe des traitements anti-âge réparateurs aux améliorations multigénérationnelles, le nombre de traitements déclarés augmente chaque année. Malheureusement, mais pas de manière inattendue, le nombre d’événements indésirables augmente de manière synchrone.
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| Figure 1. Les ports d’extrusion dans les microcannules varient en emplacement et en taille. | Figure 2. Les pointes des microcannules varient en forme. |
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| Figure 3. Une aiguille d’introduction (pilote) telle que cette aiguille de calibre 23 peut être utilisée pour créer un portail dans la peau pour une canule de calibre 25. | Figure 4. Une fois le portail créé, une canule à extrémité émoussée de calibre 25 peut être introduite dans la peau. |
Les complications les plus redoutées et potentiellement graves sont celles de nature vasculaire, dans lesquelles un agent de comblement cutané est introduit dans une artère ou une veine. Le compromis vasculaire est un événement indésirable potentiel connu qui a été observé depuis l’aube des injectables cosmétiques au début des années 1900.
Une grande attention a été portée sur ce résultat potentiellement dévastateur au cours de la dernière décennie et sur la meilleure façon de l’éviter. À cette fin, la microcannule à extrémité souple et émoussée a été suggérée et généralement acceptée comme une alternative plus sûre à l’aiguille hypodermique.
Histoire de la canule
Le mot « canule » vient du latin, qui signifie « petit roseau. »Essentiellement, une canule est un tube flexible qui peut être inséré dans une cavité corporelle, un conduit ou un vaisseau pour administrer ou retirer du liquide. Les canules sont utilisées pour diverses applications en médecine depuis plus de cent ans, le plus souvent pour la thérapie intraveineuse.
Toute discussion sur les canules nécessite une compréhension de la jauge. Les dispositifs médicaux tels que les aiguilles, les cathéters, les fils de suture et les canules sont fréquemment normalisés selon le système de jauge de Birmingham. Ce système est également connu sous le nom de jauge de fil de fer Stubs ou de système de jauge de fil de Birmingham.
Ces mesures peuvent prêter à confusion pour le néophyte médical car leur codification est contre-intuitive. Par exemple, un appareil de calibre 25 a un diamètre plus grand qu’un appareil de calibre 32. Comprendre la dérivation du système aide à donner un sens à ce système de classification apparemment paradoxal.
Lorsque le commerce international est devenu courant, des diamètres de fil normalisés sont devenus nécessaires. Sans référence standard, commander un fil depuis un autre pays serait risqué et presque impossible. De même, les pièces interchangeables ne pourraient exister sans une échelle établie.
Bien que leur année précise de codification soit incertaine, les mesures unitaires associées au système de jauge de Birmingham ont été fermement établies et utilisées régulièrement avant 1735. Bien que plusieurs systèmes de mesure de fil aient été utilisés simultanément, la méthode de Birmingham est devenue le cadre adopté au monde par lequel les diamètres de fil seraient référencés et normalisés.
Comprendre comment le fil est créé explique la classification numérique apparemment étrange. Le processus commence par la traction d’une tige métallique solide à travers une matrice de forme conique. Ce premier tirage, et donc la première réduction de diamètre, est désigné comme calibre 2. A chaque tirage successif (3, 4, 5, etc.), le calibre du fil diminue de taille.
Les dimensions de l’ouverture de la matrice ne sont pas basées sur une largeur mathématique de fil souhaitée. Ils sont plutôt basés sur la tolérance du métal au processus de tréfilage. L’ouverture doit être suffisamment étroite pour diminuer le diamètre du fil mais suffisamment large pour qu’il puisse passer sans se casser.
Essentiellement, un équilibre doit être trouvé entre une réduction significative et la destruction du fil. Par conséquent, une jauge représente le nombre de passages qu’une tige a effectués à travers une séquence connue de matrices. Ceci explique la nomenclature antithétique des grands nombres associés à des tailles plus petites.
Il devrait alors être évident que la jauge est une mesure du diamètre extérieur d’une canule. La largeur de la lumière interne, ou creux, d’une canule est fonction de l’épaisseur de paroi, qui diffère selon les fabricants. D’autres variables de production incluent l’emplacement et l’orientation, la taille et le nombre des orifices d’extrusion latéraux (Figure 1), la longueur et la flexibilité de l’arbre et la forme de l’extrémité de la canule, qui peut être ovale, arrondie ou trapézoïdale arrondie (Figure 2).
Variation de microcannules
Des canules à extrémité émoussée sont utilisées pour le transfert de graisse autologue afin de restaurer le volume depuis le début du siècle dernier.1,2 Ces canules de greffage de graisse sont grandes, avec des diamètres internes allant de 2 à 4 mm. Cela permet la viabilité des adipocytes ainsi que des cellules souches adipeuses nécessaires à la rétention du greffon. Des canules beaucoup plus petites sont devenues disponibles au début de cette décennie, ouvrant la voie à une utilisation intradermique avec des charges pour les tissus mous telles que l’acide hyaluronique.
De nombreuses microcannules autorisées par la Food and Drug Administration (FDA) sont fabriquées et distribuées par diverses sociétés. Selon l’American Society for Testing and Materials (ASTM), la pointe standard des canules (et les exigences chimiques pour l’acier inoxydable) comprend des combinaisons similaires mais non identiques de carbone, manganèse, phosphore, soufre, silicium, chrome et nickel.
Comme indiqué, les variations de forme des pointes sont ovales, arrondies ou trapézoïdales arrondies. La flexibilité de la canule est le résultat des combinaisons proportionnelles. Des études indiquent que la flexibilité peut varier d’une canule à l’autre jusqu’à un facteur deux. Cependant, en ce qui concerne la pénétration vasculaire, tous les paramètres, y compris le module d’élasticité, la résistance à la traction, la ténacité, les propriétés abrasives et corrosives et la biosécurité, ne sont pas pertinents lorsque la jauge de canule tombe en dessous de 27. La recherche démontre que ces canules de calibre plus petit nécessitent la même force qu’une aiguille de calibre équivalent pour pénétrer dans les vaisseaux.
Canules en médecine esthétique
Conçues intentionnellement sans arête de coupe, les canules nécessitent un portail avant d’être introduites dans les tissus mous. Une aiguille pilote ou « introducer » est utilisée pour la pénétration cutanée initiale. Idéalement, l’aiguille pilote devrait avoir une jauge plus grande que la canule. Par exemple, une aiguille de calibre 23 est utilisée pour introduire une canule de calibre 25 afin de briser la peau (figure 3).
L’aiguille pilote est insérée dans un angle de 30° à 45° par rapport à la peau et dirigée dans ce qui sera le chemin de canule souhaité. La profondeur d’insertion de l’aiguille doit être au moins égale à la longueur du biseau, mais pas suffisamment profonde pour provoquer des traumatismes et des saignements inutiles.
Si elle est placée trop superficiellement, la canule rencontrera une résistance, ce qui entraînera une douleur et de multiples tentatives d’insertion infructueuses. Une rotation de 360° de l’aiguille est utile pour assurer la perméabilité d’accès. L’aiguille doit rester dans la peau pendant quelques instants avant le retrait, créant un canal lisse qui facilite le passage de la canule (figure 4).
L’intérêt et l’utilisation des microcannules se sont intensifiés depuis leurs débuts sur le marché injectable des États-Unis en 2008. L’opinion dominante était que, en raison de leur extrémité émoussée, les canules étaient plus sûres que les aiguilles lors de l’injection de charges dermiques. Cette conclusion selon laquelle le risque d’injection vasculaire par inadvertance pourrait être éliminé sans bord d’attaque tranchant était une croyance largement répandue.
Cette théorie, malheureusement, était une hypothèse non testée. Très peu de temps après leur introduction, des preuves contraires à cette prémisse ont émergé. Il est devenu clair que les canules étaient effectivement capables de pénétration vasculaire, entraînant des événements occlusifs et emboliques dangereux.
En 2015, le nombre croissant de ces épisodes désastreux a conduit à de multiples études fondées sur des preuves confirmant ce que les praticiens ont vu dans la pratique. Les canules peuvent et pénètrent dans les vaisseaux. Malheureusement, de nombreux praticiens d’aujourd’hui ne sont pas au courant de ces résultats et croient que les événements vasculaires sont évitables avec les canules.
Les microcannules ont de nombreuses qualités qui les rendent désirables, mais elles ne sont pas sans risque, et la taille joue un rôle dominant dans ces dangers potentiels. En fait, au cours des cinq dernières années, des chercheurs universitaires et industriels de premier plan ont préconisé l’élimination des canules de calibre 30 comme stratégie de sécurité. Il est reconnu que ces canules de calibre plus petit pénètrent librement dans les vaisseaux de la même manière que les aiguilles de même calibre. Par conséquent, ce danger bien documenté a conduit à l’exclusion totale des canules de calibre 30 dans des enquêtes plus récentes.
Les preuves prouvant que les canules de calibre 25 se comportent exactement de la même manière que les aiguilles de même calibre en ce qui concerne la pénétration vasculaire continuent de s’accumuler. Une étude de 2019 incluant des canules et des aiguilles de calibre 27 à 20 a démontré qu’une canule de calibre 27 peut pénétrer les artères avec exactement la même force qu’une aiguille de calibre 27. Il a déterminé que la force nécessaire pour pénétrer une artère diminue de manière « statistiquement significative » avec des instruments de plus petit diamètre. Cela est vrai pour les aiguilles et les canules.
L’étude a également confirmé des données antérieures indiquant que des canules de calibre 25 et plus sont capables de pénétrer dans les vaisseaux. Cependant, ces canules de plus grand diamètre nécessitent beaucoup plus de force de pénétration qu’une aiguille de même taille. L’expérience a en outre révélé que la force nécessaire pour perforer un vaisseau diminue avec l’âge du patient.
L’un des points forts de cette étude était son utilisation d’échantillons non embaumés et non injectés de latex. Ceci est important, car il est largement connu que l’injection vasculaire post-mortem de latex influence de manière significative la quantité de force nécessaire pour pénétrer les vaisseaux.
Sans aucun doute, les microcannules offrent quelques avantages techniques par rapport aux aiguilles traditionnelles. La capacité de fournir des fils larges et multidirectionnels et des aliquotes de remplissage avec moins de sites d’insertion d’aiguilles est un avantage distinct. Mais si la sécurité est définie comme l’incapacité de pénétrer le système vasculaire, il est clair que les canules de calibre 27 et plus petites ne sont pas supérieures aux aiguilles calibrées équivalentes.
Il existe de nombreux cas où les aiguilles sont plus souhaitables pour la livraison du produit que les canules. Par exemple, les zones nécessitant un placement précis dans de petits volumes telles que les commissures buccales et les lèvres bénéficient de la facilité de précision offerte par une aiguille.
Bien que de nombreux praticiens soient passés des aiguilles aux canules sur la base du principe de sécurité, cette hypothèse n’est plus étayée. Les directives de sécurité approuvent maintenant la méthode plus rigoureuse d’une aiguille au lieu de la canule de calibre 27 ou 30. Cela favorise un retour à la plus grande précision offerte par une aiguille dans des situations où une substitution de canule de calibre 30 ou 27 était basée uniquement sur des préoccupations de sécurité.
Le domaine des injectables faciaux continue d’évoluer avec des produits et des normes conformes aux avancées scientifiques. Les protocoles et les lignes directrices liés à tous les aspects du terrain changent et sont mis à jour chaque année. De plus, une technique ou un dispositif n’est pas acceptable simplement parce que d’autres dans l’industrie l’utilisent.
En 1979, la FDA a interdit l’utilisation de silicone liquide comme agent de comblement cutané. Malgré cette réglementation officielle et le fait que son utilisation cosmétique soit illégale dans de nombreux États, certains médecins continuent de pratiquer ces injections. Il est important que les praticiens restent à jour et ne glissent pas en dessous de la norme communautaire.
En ce qui concerne les microcannules, la recherche est d’accord. Les canules de calibre 27 et plus petites ne sont pas moins susceptibles de pénétrer dans les vaisseaux que les aiguilles de même calibre. En termes de sécurité, les experts de l’industrie recommandent l’utilisation de canules de calibre 25 ou plus lorsque l’accouchement avec une aiguille n’est pas essentiel au résultat esthétique.
La dentisterie et tous les soins de santé sont redevables de données fondées sur des données probantes lorsqu’ils prodiguent des soins aux patients. C’est ce qu’on appelle la norme de soins. En ce qui concerne la pénétration vasculaire par les canules, cette preuve est claire.
En 2016, Goodman et al ont rapporté que dans 17% des cas dans lesquels une injection intra-artérielle de comblement cutané s’est produite, l’injection a été réalisée à l’aide d’une canule. Les praticiens et les patients doivent être sensibilisés aux risques potentiels, et ces risques ne sont pas éliminés simplement en utilisant une canule.
- Miller CG. Implants de Canules et Revue des Techniques d’Implantation en Chirurgie Esthétique. Chicago : Chicago Oak Press, 1926.
- Coleman SR. Greffes de graisse structurale: le remplisseur idéal? Clin Plast Surg. 2001; 28 (1): 111-119.
Le Dr Meinecke est actif dans le domaine des injectables faciaux depuis 2004. Son organisation, FACES, offre une formation cosmétique et thérapeutique injectable aux professionnels de la santé et des soins dentaires, avec un accent particulier sur l’anatomie faciale complète. Ses cours intègrent l’étude des cadavres avec des injections de patients vivants. En plus d’enseigner à l’échelle nationale, le Dr Meinecke est directeur du cours sur les injectables faciaux et instructeur à l’École de médecine dentaire de l’Université de Boston. Elle est l’auteur de Start and Grow Your Cosmetic Injectable Practice et ancienne présidente de l’Académie de dentisterie générale du Maryland. Elle a été présidente du Conseil des communications de l’ADA et porte-parole de l’Académie de dentisterie générale (AGD). Elle est également membre de l’AGD, de l’International College of Dentists et de l’American College of Dentists. Elle tient un cabinet privé à Potomac, dans le Maryland.
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