Protocole d’étude d’un essai contrôlé randomisé en grappes pour évaluer l’efficacité d’un système de maintien de soins néonatals essentiels précoces de haute qualité en RDP Lao

Conception de l’essai

Cette étude est un essai contrôlé randomisé en grappes avec quatre strates basées sur la province et les antécédents de participation à l’encadrement de la CEN. Il vise à évaluer la supériorité de la surveillance continue autogérée sur la supervision. Il s’agit d’une étude de groupe parallèle à deux bras. Le rapport d’allocation est de 1: 1 dans la même strate.

Cadre de l’étude

Cette étude cible les hôpitaux de district des provinces de Xiengkhuang et de Huaphanh de la RDP Lao. Le niveau de couverture sanitaire maternelle et infantile de ces deux provinces correspond à la moyenne nationale, et le gouvernement sélectionne généralement ces deux provinces pour tester de nouvelles interventions.

Les clusters, ou hôpitaux de district, seront divisés en quatre strates par emplacement (Xiengkhuang ou Huaphanh) et par historique de fréquentation du coaching EENC. Des grappes seront ensuite choisies parmi chacune des strates. Nous évaluerons les effets globaux de l’intervention sur le résultat, mais ne procéderons pas à des analyses stratifiées.

Il est à noter que les deux provinces sont différentes sous plusieurs aspects tels que l’état des routes, la culture et la situation économique. La province de Huaphanh compte un plus grand nombre de villages pauvres et reculés, et les résultats sanitaires dans cette province sont pires qu’à Xiengkhuang. En effet, les capacités du personnel de santé seraient plus élevées et les installations médicales mieux équipées à Xiengkhuang. Pour éliminer l’effet de ces différences entre les deux provinces, les grappes sont divisées par province.

Deux hôpitaux de district de chaque province ont reçu un encadrement de la CEN en 2016. Les autres hôpitaux de district recevront un encadrement de l’EENC lors de l’entrée dans cette étude. En un jour et demi, le coaching EENC fournit des informations sur la justification théorique de l’EENC et enseigne aux agents de santé les compétences techniques de l’EENC. Étant donné que les hôpitaux de district qui ont déjà reçu un encadrement ENENC peuvent avoir différents niveaux de déterminants de la performance, des connaissances et des compétences ENENC par rapport aux districts qui n’en ont pas, les hôpitaux de district seront divisés en fonction d’un historique de fréquentation pour recevoir un encadrement ENENC.

Cette étude est dirigée par l’École Supérieure de Santé publique de l’Université Teikyo en collaboration avec le Ministère de la Santé Lao et l’OMS. Le ministère de la Santé a examiné et approuvé le protocole d’étude. Bien que l’équipe de recherche dirigera principalement cette étude, le ministère de la santé sera responsable de l’encadrement et de la supervision de l’EENC dans les hôpitaux de district. Le ministère de la Santé participera également à l’intégration des résultats de l’étude dans la politique du pays.

Participants et critères d’éligibilité

Critères d’inclusion

Les agents de santé qui sont régulièrement impliqués dans les soins maternels et néonatals et qui ont reçu un encadrement de l’EENC dans les hôpitaux de district cibles sont éligibles pour participer à cette étude. Les agents de santé comprennent les obstétriciens, les pédiatres, les sages-femmes, les infirmières et d’autres types d’agents de santé. Les participants admissibles doivent fournir un consentement éclairé écrit.

Critères d’exclusion

Pour minimiser les pertes à suivre, nous exclurons les personnes qui doivent quitter leur lieu de travail actuel ou prendre leur retraite dans un délai d’un an.

Recrutement et allocation

Recrutement

Après avoir identifié les participants éligibles, un consentement éclairé écrit sera obtenu de chacun. Pour obtenir un nombre suffisant de participants de chaque hôpital de district et minimiser les pertes à suivre, nous impliquerons tous les directeurs d’hôpitaux de district. Les administrateurs surveillent, supervisent et encouragent généralement leur personnel dans l’exercice de leurs fonctions. Il est donc essentiel d’obtenir la participation des administrateurs. Les chercheurs, de concert avec le personnel provincial et de district, établiront un horaire pour s’assurer que tous les participants se trouvent à l’hôpital de district au moment de la collecte ou de la supervision des données. Dans le groupe d’intervention, le personnel central et provincial rappellera également aux directeurs de district et au personnel local d’effectuer une surveillance continue autogérée et de soumettre des rapports. La période d’inscription prévue est du 20 juillet 2017 au 20 juillet 2018.

Allocation

Il y aura 6 clusters (hôpitaux de district) à Xiengkhuang et 9 clusters dans la province de Huaphanh. Les grappes de chaque province seront divisées en deux strates en fonction de l’historique de fréquentation du coaching en CEN, puis seront randomisées en deux groupes d’intervention (visites de surveillance et de supervision continues autogérées) au sein de chaque strate suivant la règle d’allocation aléatoire avec le modèle urn. La figure 1 résume comment les hôpitaux de district seront répartis entre deux groupes d’intervention.

Aveuglement

L’aveuglement des participants serait difficile dans cette étude en raison de la nature de l’intervention. Nous choisirons des assesseurs parmi les fonctionnaires centraux et provinciaux qui ne connaissent pas l’allocation. Des listes de contrôle standardisées seront utilisées pour la mesure des résultats afin de minimiser les biais. Les membres de l’équipe qui gèrent les données seront aveuglés jusqu’à ce que le code soit ouvert. Les membres qui analysent les données seront également tenus aveugles.

Intervention

Groupe d’intervention: Surveillance continue autogérée

La surveillance continue autogérée est une surveillance effectuée par les agents de santé recrutés dans chaque hôpital de district conformément aux directives du ministère de la Santé (dossier supplémentaire 1). Dans le groupe de surveillance continue autogéré, les agents de santé de district formeront une équipe multidisciplinaire avec des représentants de la maternité et de la pédiatrie et l’équipe tiendra des réunions de rétroaction trimestrielles pour discuter des solutions et élaborer des plans d’action basés sur les résultats de l’évaluation périodique par les pairs de la pratique clinique et des entretiens des mères de nouveau-nés. Après la randomisation, une formation pour introduire une surveillance continue autogérée sera menée pour le groupe d’intervention. L’évaluation par les pairs et les entretiens seront menés à chaque naissance après randomisation. Les fonctionnaires provinciaux rappelleront aux districts de soumettre des rapports trimestriels après leurs activités de surveillance continue autogérées.

Groupe témoin: Visite de surveillance

Après randomisation, une surveillance sera assurée tous les trois mois au groupe témoin. Les membres du Département provincial de la Santé et / ou de l’hôpital provincial se rendront dans les hôpitaux de district pour vérifier si les agents de santé de district fournissent des soins appropriés par observation directe et / ou examen des cartes et s’il y a suffisamment de médicaments et d’équipements essentiels disponibles à l’aide de listes de contrôle standardisées. Les superviseurs provinciaux interrogeront également les mères qui ont accouché dans un hôpital pour déterminer si elles ont reçu les soins appropriés. Les superviseurs provinciaux donneront des commentaires aux agents de santé de district au besoin et leur demanderont de résoudre tout problème détecté.

Critères

Le critère principal est le changement des déterminants de la performance de la CEN chez les agents de santé. Les critères d’évaluation secondaires sont 1) les connaissances en CEN, 2) les compétences en CEN et 3) les changements environnementaux dans les hôpitaux facilitant la mise en œuvre de la CEN. Nous comparerons également le coût des activités de surveillance entre les deux groupes. Les mesures et le calendrier de collecte des données sont expliqués dans la section suivante.

Chronologie des participants

La figure 2 montre le calendrier de l’essai. Après avoir identifié les participants potentiellement admissibles, un membre du personnel de recherche formé au niveau central ou provincial leur expliquera les objectifs et la procédure de l’étude, les invitera à participer et obtiendra le consentement écrit de ceux qui souhaitent participer après l’explication.

Les hôpitaux de district qui n’ont pas encore reçu de coaching ENENC recevront un coaching avant la randomisation. Une évaluation préalable au coaching sera effectuée pour mesurer les déterminants de la performance et des connaissances en matière de soins néonatals avant l’introduction de l’EENC.

Après le coaching, les districts seront répartis aléatoirement en deux groupes. Un membre de l’équipe de recherche distribuera et expliquera un questionnaire structuré à remplir par les participants du district pour mesurer les déterminants de la performance de la CEN et administrera des tests écrits et de simulation pour mesurer les connaissances et les compétences de la CEN. Les données collectées seront utilisées comme données de référence.

Les hôpitaux de district affectés au groupe d’intervention recevront une demi-journée de formation en cours d’emploi sur la surveillance continue autogérée. Un membre du personnel de recherche expliquera le concept, le calendrier, la procédure et les listes de contrôle de la surveillance continue autogérée.

Après la randomisation, les hôpitaux de district du groupe d’intervention effectueront une surveillance continue autogérée et soumettront des rapports trimestriels à la province. Dans le groupe témoin, les superviseurs provinciaux qui ne participent pas à la recherche visiteront les districts tous les trois mois pour superviser la mise en œuvre de la CEN et donner des commentaires aux agents de santé de district.

Les participants à l’étude seront surveillés jusqu’à un an après l’entrée dans cette étude ou le retrait de l’étude pour quelque raison que ce soit. La date de l’évaluation finale sera déterminée une fois qu’un calendrier d’inscription sera établi pour chaque district. Nous autoriserons une variation d’un mois autour du point final pour le moment de l’évaluation finale. Les données de résultat sur les participants qui se retirent de l’étude avant un an seront collectées au moment du retrait.

Taille de l’échantillon et calcul de la puissance

Le nombre de grappes, ou hôpitaux de district, est de 15. Nous recruterons 15 agents de santé dans chacun des 15 hôpitaux de district, soit 225 au total. Cette étude est conçue pour détecter une augmentation d’au moins 5 points du score pour les déterminants de la performance ENENC (changement de comportement) dans le groupe d’intervention par rapport au groupe témoin avec une puissance statistique de 80% à un niveau de signification de 0,05 à l’aide d’un test à 2 queues. Aucune étude randomisée en grappes n’a été réalisée auparavant en RDP Lao. Par conséquent, nous supposons que le coefficient de corrélation intra-cluster (ICC) est de 0,06 et que la taille de l’effet est de 0,6 en se référant aux ECR de cluster précédents dans les pays en développement. Nous avons examiné la puissance statistique de cette taille de cluster avec cette ICC et la taille de l’effet. Dans des études antérieures utilisant le questionnaire sur le comportement théorique planifié, la plus grande variance du score était de 6,86. Compte tenu de cette variance, nous nous attendons à détecter une différence de 4,1 points dans le score des déterminants de la performance ENENC avec une taille d’effet de 0,6, ce qui est plus petit que la différence de 5 points que nous nous attendons à détecter. Nous pensons donc que la taille de cet échantillon est suffisamment grande pour tester le résultat principal.

Collecte, gestion et analyse des données

Collecte des données

Les données seront recueillies à partir des résultats d’un questionnaire, de tests écrits et de simulations et de listes de contrôle par des fonctionnaires centraux et provinciaux, qui auront été formés avant de commencer l’étude. Un entretien approfondi des agents de santé est prévu lors de l’évaluation finale pour identifier les facteurs clés du succès de la mise en œuvre des activités liées à la CEN.

Déterminants de la performance ENENC chez les agents de santé

Les déterminants de la performance ENENC par les agents de santé seront quantifiés à l’aide d’un questionnaire structuré (fichier supplémentaire 2) qui a été développé sur la base de la Théorie du Comportement planifié. Le questionnaire mesurera les déterminants du comportement: l’attitude, les normes subjectives, les contrôles perçus du comportement et les intentions de comportement qui influenceraient le comportement futur. Plus le score total des déterminants est élevé, plus la probabilité que le personnel pratique l’EENC dans son travail quotidien est élevée. Les données seront collectées six fois auprès des deux groupes au cours de la période d’étude: 1) avant le coaching en CEN, 2) immédiatement après la randomisation, 3) trois mois après la randomisation, 4) six mois après la randomisation, 5) neuf mois après la randomisation et 6) un an après la randomisation. Les responsables provinciaux rappelleront par téléphone à chaque district de remplir leur propre questionnaire tous les trois mois. Les questionnaires administrés seront sauvegardés dans chaque district jusqu’à ce que les superviseurs provinciaux ou les évaluateurs visitent le district, à quel moment ils recueilleront les questionnaires et les soumettront aux enquêteurs. Dans le groupe d’intervention, les listes de contrôle utilisées pour le suivi continu autogéré et les entretiens avec les femmes enceintes qui reçoivent le CEN seront stockées et comparées aux résultats du questionnaire.

Connaissance de l’EENC parmi les agents de santé

Les données seront collectées trois fois dans les deux groupes au cours de la période d’étude: 1) avant le coaching EENC, 2) immédiatement après la randomisation et 3) un an après la randomisation. Nous utiliserons des tests écrits pour quantifier le niveau de connaissance de l’EENC (fichier supplémentaire 3). Les données seront recueillies lorsque les fonctionnaires provinciaux visiteront les districts.

Compétences pour l’EENC parmi les agents de santé

Les données seront collectées deux fois dans les deux groupes au cours de la période d’étude: 1) immédiatement après la randomisation et 2) un an après la randomisation. Nous utiliserons des tests de simulation pour quantifier le niveau de compétences pour l’EENC (fichier supplémentaire 4). Les données seront recueillies lorsque les fonctionnaires provinciaux visiteront les districts.

Changements environnementaux dans les hôpitaux facilitant la mise en œuvre de l’EENC

Les données seront collectées deux fois dans les deux groupes au cours de la période d’étude: 1) avant la randomisation et 2) un an après la randomisation par les responsables provinciaux. Nous utiliserons une liste de contrôle conçue par le ministère de la santé Lao et l’OMS pour quantifier le niveau d’engagement de l’hôpital de district et la disponibilité d’équipements essentiels, de produits, de médicaments et de ressources humaines dans chaque établissement (dossier supplémentaire 5).

Nous comparerons également le coût des activités de maintenance entre les groupes d’intervention et de contrôle.

Facteurs de confusion potentiels

Nous collecterons les données démographiques des participants telles que l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le titre, le poste et l’expérience professionnelle au départ. Un questionnaire auto-administré sera utilisé (fichier supplémentaire 6). Des données sur les personnes qui cessent de participer seront recueillies au moment de l’abandon.

Gestion des données

Les données papier collectées seront remises à l’organisation collaboratrice et stockées dans le bureau de comté de l’OMS Lao. Tous les documents seront ensuite transférés au bureau de l’École supérieure de santé publique de l’Université Teikyo pour la saisie et le codage des données. Une double saisie de données sera effectuée pour minimiser les erreurs. Les informations personnelles seront anonymisées en attribuant un numéro d’identification à chaque participant. Une liste de numéros d’identification est disponible lorsqu’un participant doit être identifié. Nous conserverons les données papier et électroniques dans le bureau de recherche de l’École Supérieure de santé publique de l’Université de Teikyo de manière sécurisée. Les données seront conservées au moins cinq ans après la fin de l’étude, puis éliminées. Les données anonymisées pourraient être partagées avec des organisations collaboratrices telles que le Ministère de la Santé laotien et l’OMS.

Analyse des données

Pour garantir le succès de la randomisation en grappes, l’importance des différences entre les groupes d’intervention et de contrôle pour les caractéristiques de base des participants telles que l’âge, le sexe, la position, l’expérience en années sera examinée à l’aide du test du chi carré et du test t.

Le critère d’évaluation principal est le changement des déterminants de la performance de l’EENC (changement de comportement) de la valeur de référence à un an après la randomisation. Nous nous attendons à une augmentation plus importante du score des déterminants de la performance ENENC dans le groupe d’intervention que dans le groupe témoin. La différence entre les deux groupes sera examinée sur la base d’un principe d’intention de traiter (ITT) avec l’ensemble d’analyses complet. L’imputation des données manquantes sera effectuée en utilisant la méthode de la dernière observation reportée (ITT / LOCF) et une méthode d’imputation multiple (ITT / MI) en utilisant des équations enchaînées sous l’hypothèse de manquer au hasard.

Nous utiliserons un modèle mixte linéaire à effets aléatoires utilisant la méthode du maximum de vraisemblance. Nous effectuerons une analyse brute, puis ajusterons les résultats avec des variables de base et d’autres variables multiples. La même méthode sera utilisée pour analyser les résultats secondaires tels que les changements de scores pour les compétences et les connaissances de l’EENC. Les changements dans le score moyen des tests écrits et de simulation entre la base de référence et un an après la randomisation seront comparés entre les groupes d’intervention et de contrôle.

Des analyses de sensibilité seront planifiées à l’aide de l’ensemble de protocoles per (PPS). Un niveau de signification de 5% avec des tests à deux queues sera appliqué pour toutes les analyses de signification. Nous effectuerons également des analyses de sous-groupes pour évaluer si l’effet d’une surveillance continue autogérée sur la qualité de l’EENC varie entre les cinq principales composantes de l’EENC (processus de naissance propre, fourniture de chaleur, soutien à l’initiation précoce et à l’exclusivité de l’allaitement maternel, soins du cordon d’hygiène et réanimation néonatale de base).

Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l’aide de SAS version 9.4 pour Windows (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Confidentialité

Les données personnelles seront anonymisées pour garantir la confidentialité des participants. La liste des numéros d’identification sera créée électroniquement et enregistrée séparément du reste des données. Seules des données anonymisées seront utilisées pour la diffusion des résultats. La liste des numéros d’identification ne sera communiquée à aucun intervenant et sera écartée cinq ans après la fin de cette étude.

Surveillance

Surveillance des données et de la sécurité

L’équipe de surveillance est indépendante des enquêteurs et des organismes de coordination. L’équipe de surveillance est composée de trois membres du Ministère de la Santé de la RDP Lao, du Centre pour la Santé Internationale de l’enfant (Université de Melbourne) et de l’Université Teikyo. Ils surveilleront le nombre de décès néonatals dans les districts cibles tous les trois mois après le début de l’étude. Si une différence significative de mortalité néonatale survenait entre avant et après cette étude ou entre les groupes d’intervention et de contrôle, l’équipe de surveillance commencerait une enquête. Nous utiliserons un niveau de signification de 5%. L’équipe de surveillance et les enquêteurs décideraient d’interrompre ou de modifier les interventions si l’enquête révélait que l’augmentation de la mortalité est probablement due à cette étude.

Suivi des événements indésirables

Des résultats maternels et néonataux graves dus à des soins retardés et / ou inappropriés pourraient survenir à la suite de cette étude. Les décès néonatals dans les zones ciblées sont régulièrement signalés par le biais du système d’information sanitaire. Ces données sont disponibles en ligne.

Modifications au protocole

Si des modifications au protocole étaient nécessaires, les enquêteurs les signaleraient immédiatement au comité d’éthique / comité d’examen institutionnel et expliqueraient les modifications aux participants à l’essai et aux partenaires collaborateurs (MoH Lao, OMS). Les amendements au protocole seront également mis à jour dans le registre des essais.

Accès aux données

Les enquêteurs auront accès à l’ensemble de données final de l’essai. L’équipe de surveillance et le CER/CISR auront accès aux données si des considérations éthiques se posent. Les enquêteurs partageront les données anonymisées avec les organisations collaboratrices, le ministère de la Santé laotien et l’OMS sur demande.

Soins auxiliaires et post-essai

Cette étude peut imposer du temps et des charges mentales aux participants, en particulier ceux du groupe d’intervention, car les hôpitaux de district du groupe d’intervention doivent mener des activités de surveillance continue autogérées tous les trimestres. Cependant, l’EENC devrait être systématiquement fourni à chaque naissance en RDP Lao. Par conséquent, l’introduction de l’EENC elle-même n’obligera pas les participants à effectuer des travaux supplémentaires. Nous prévoyons que le fardeau des questionnaires et des examens supplémentaires pour les participants sera trivial. Nous envisagerons de mettre en œuvre un coaching EENC de recyclage s’il y a une augmentation des décès néonatals dans les hôpitaux de district et si les agents de santé ont un niveau de connaissances et de compétences inférieur pour EENC à la fin de cette étude par rapport à la base de référence.

Politique de diffusion

Les résultats de l’étude seront rapidement partagés avec les participants à l’essai, les bureaux / hôpitaux provinciaux et de district, le ministère de la Santé lao et l’OMS. Les résultats seront présentés lors de conférences universitaires à l’échelle nationale et internationale. Les résultats seront également diffusés dans des publications académiques. L’éligibilité à la paternité suit principalement les recommandations du Comité International des Éditeurs de Revues Médicales (ICMJE).

Nous fournirons au ministère de la Santé lao la rétroaction sur la méthode la plus efficace pour maintenir la qualité de la CEN. Nous travaillerons avec l’OMS pour tirer les leçons apprises en vue d’améliorer les lignes directrices de la CEN dans la région du Pacifique occidental.