Prise en charge de la Calcinose Associée à la sclérose systémique

Mesures générales

La rareté des options efficaces décrites dans la littérature fait du traitement de la calcinose un défi clinique majeur (Tableau 1). Compte tenu de sa relation avec l’hypoxie, des mesures générales pour améliorer le flux sanguin vers les extrémités, telles que la prévention des traumatismes, du tabagisme, du stress et de l’exposition au froid, sont d’une importance cruciale. De même, le traitement médical du phénomène de Raynaud et des ulcères numériques peut jouer un rôle dans la prévention et le traitement de la calcinose. Les thérapies de soutien telles que la douleur et les médicaments anti-inflammatoires, le traitement de l’infection et le soin des plaies sont également une clé. Si la douleur est présente, l’acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aider; cependant, des narcotiques peuvent être nécessaires pour un contrôle adéquat de la douleur. Les injections de corticostéroïdes sont bien tolérées et palliatives et peuvent être efficaces pour réduire l’inflammation secondaire de la calcinose. Dans un cas publié d’un patient atteint de SSc et de calcinose, l’injection des marges de la lésion avec 20 mg / mL de suspension d’acétonide de triamcinolone à des intervalles de 4 à 8 semaines a entraîné une guérison à 12 mois. Un antibiotique doit être prescrit en cas de suspicion de surinfection d’une lésion calcinotique présentant des caractéristiques cliniques telles qu’une rougeur étalée ou un écoulement vert / jaune épais. L’organisme le plus fréquemment identifié dans les cultures a été Staphylococcus aureus ; par conséquent, un traitement empirique approprié avec des antibiotiques oraux avec une bonne couverture pour les streptocoques et les staphylocoques, tels que la céphalexine, la dicloxacilline ou la clindamycine, sont recommandés. Si la calcinose s’ulcère, des membranes hydrocolloïdes telles que le duoderme peuvent être utiles. Le duoderm est un film de polyuréthane recouvert d’un adhésif puissant qui protège la peau des bactéries et sert de barrière contre d’autres blessures. Nous recommandons de nettoyer la zone au-dessus de l’ulcère avec du peroxyde d’hydrogène à 3% ou un savon antibactérien, de sécher et de recouvrir d’une pommade antibactérienne. Le duoderme doit être coupé d’environ 1/2 à 1 po. au-delà de la marge de la plaie et appliqué sur la plaie après avoir décollé l’adhésif. Un ruban adhésif peut être utilisé sur les bords du pansement pour le maintenir en place. Le pansement duoderme doit être changé et nettoyé tous les trois jours, ou plus tôt si le pansement suinte beaucoup de liquide.

Traitement pharmacologique

Plusieurs traitements pharmacologiques visant à réduire la calcinose, en monothérapie ou en association, ont réussi dans des cas isolés, mais aucun ne semble être systématiquement efficace, et la majorité des preuves proviennent de rapports de cas, de petites séries de cas et de petites études en ouvert. De plus, ces agents n’ont pas reçu d’approbation réglementaire, car jusqu’à récemment, il n’existait aucune mesure des résultats validée pour les étudier dans des essais cliniques randomisés, et leur impact clinique nécessite une période d’observation prolongée.

Bloqueurs des canaux calciques

Les bloqueurs des canaux calciques (CCB) modifient la formation et la cristallisation du nidus de calcium en réduisant l’afflux intracellulaire de calcium dans les tissus affectés et les macrophages locaux. Le diltiazem est le BCC le plus fréquemment utilisé pour le traitement médical de la calcinose. Plusieurs rapports de cas ont montré des résultats positifs avec le diltiazem de 240 à 480 mg / jour pendant 1 à 12 ans pour la calcinose chez les patients atteints de SSc. Dans l’étude de la clinique Mayo, le diltiazem s’est avéré efficace chez 9 patients sur 17 en tant que traitement de première intention de la calcinose. Cependant, une étude rétrospective plus importante de 23 patients atteints de SSc et de calcinose sous radiographies des mains, où 12 ont été traités avec 180 mg / jour de diltiazem, a rapporté une régression cliniquement insignifiante des lésions chez trois patients. L’utilisation d’autres BCC a été moins fréquemment signalée. Dans l’étude de Palmieri et al., un patient qui ne tolérait pas le diltiazem a reçu du vérapamil sans réponse efficace. Dans l’étude de la clinique Mayo, un patient traité par l’amlodipine s’est amélioré. Les effets secondaires potentiels des inhibiteurs calciques sont l’hypotension artérielle, l’œdème des membres inférieurs et les maux de tête. Malgré ces preuves contradictoires, le CCB a été proposé comme traitement de premier choix pour la calcinose dans l’ACTD par certains auteurs.

Bisphosphonates

Les bisphosphonates peuvent être utiles pour inverser le processus de calcification en inhibant la production de cytokines pro-inflammatoires des macrophages et en réduisant le renouvellement du calcium. L’association entre la calcinose et l’ostéoporose suggère également que ces agents peuvent avoir un rôle dans le traitement de la calcinose. Des rapports contradictoires concernant l’effet des bisphosphonates sur la calcinose ont été publiés. Un rapport de six patients atteints de calcinose dystrophique associée au DM ou au SSc traités par étidronate pendant une durée moyenne de 10 mois a montré peu de succès et a en outre montré que les trois patients atteints de SSc présentaient une progression clinique et radiologique des lésions de calcinose. . Cependant, un autre patient de SSc présentant une calcinose étendue observée lors d’un examen clinique et radiologique a été traité par l’étidronate pendant 1 an et a présenté une amélioration fonctionnelle et une régression partielle des lésions. Un rapport de cas plus récent décrit la résolution clinique et radiologique de la calcinose chez un patient atteint de CSp cutanée limitée (CSLC) après 6 mois de traitement par risédronate pour l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes. Il a été rapporté que la perfusion intraveineuse de pamidronate était efficace contre la calcinose dans plusieurs rapports / séries de cas, principalement chez des patients atteints de DM. Les effets secondaires gastro-intestinaux (IG) tels que le reflux acide, l’œsophagite et l’ulcération œsophagienne sont la principale préoccupation des patients et peuvent être évités en prenant le médicament à jeun le matin avec au moins 8 oz d’eau et en évitant les aliments pendant une demi-heure. Compte tenu de la rareté des preuves, l’efficacité des bisphosphonates dans le traitement de la calcinose reste incertaine.

Warfarine

En antagonisant la vitamine K, la warfarine inhibe la production d’acide gamma-carboxyglutamique, qui possède des propriétés de liaison au calcium et aux phospholipides, et s’est avérée augmentée chez les patients atteints de calcinose. Bien que plusieurs études suggèrent que la warfarine peut être efficace pour les petits dépôts calcifiés, les preuves soutenant l’utilisation de la warfarine dans la calcinose sont contradictoires et son utilisation n’est pas largement acceptée. Dans une étude contrôlée par placebo en double aveugle sur 7 patients atteints de SSc ou de DM et présentant des calcifications sous-cutanées importantes et multiples, trois patients ont reçu de la warfarine 1 mg / jour pendant 18 mois et quatre patients ont reçu un placebo. Deux patients du bras de traitement ont montré une diminution de l’absorption extra-squelettique sur la scintigraphie osseuse du corps entier avec injection de technétium 99m-diphosphonate par rapport à aucun dans le bras placebo. . Une série de cas de trois patients atteints de SSc a révélé que deux patients avaient une résolution complète de leur calcinose disséminée évaluée lors d’un examen physique après 1 an de traitement par de la warfarine à faible dose. Le patient qui ne répondait pas avait une calcinose plus importante et de plus longue durée. Cependant, dans une autre étude portant sur six patients atteints de calcinose étendue et de longue date (un avec SSc) traités par de la warfarine à faible dose pendant une durée moyenne de 14,6 mois, cinq présentaient une aggravation clinique et radiologique de la calcinose. Dans l’étude de la clinique Mayo, sur 19 patients atteints de calcinose et d’ACTD, quatre ont reçu de la warfarine pour des conditions autres que la calcinose, sans différence de réponse par rapport au groupe qui n’a pas reçu de warfarine. Le risque d’hémorragies avec la warfarine est faible et, rarement, il peut provoquer une nécrose cutanée.

Minocycline

Cet antibiotique à base de tétracycline a des propriétés anti-inflammatoires et de liaison au calcium. Robertson et coll. publié une étude sur neuf patients atteints de lcSSc et de calcinose traités par 50 ou 100 mg / jour de minocycline pendant une moyenne de 3,5 ans. Huit patients qui ont pu tolérer le traitement ont présenté une réduction de l’ulcération et de l’inflammation associées à la calcinose, avec une diminution modeste de la taille des dépôts évalués cliniquement et radiographiquement. Un effet inattendu a été l’assombrissement de la calcinose de la couleur blanche / jaune à la couleur bleue / noire. Deux patients ayant arrêté temporairement le traitement présentaient une récidive de calcinose, de sorte que les auteurs ont recommandé une utilisation cyclique à long terme de la minocycline (traitement pendant 4 à 8 semaines suivi d’un arrêt pendant 3 à 4 mois). Les effets secondaires potentiels de la minocycline sont la pigmentation de la peau, les étourdissements et les éruptions cutanées.

Colchicine

Comme avec la minocycline, la colchicine semble être plus efficace pour réduire l’inflammation associée à la calcinose que la taille des dépôts de calcium. La colchicine a des effets anti-inflammatoires en perturbant la chimiotaxie des leucocytes et la phagocytose en inhibant la polymérisation des microtubules. Seuls quelques rapports sur l’utilisation de la colchicine chez les patients atteints de SSc ont été publiés. Un patient atteint de SSc et de calcinose prépatellaire a reçu 1 mg / jour de colchicine orale et a présenté une régression de l’inflammation locale associée et la guérison des ulcères cutanés associés après 2 mois de suivi. Un autre patient atteint de sclérodermie linéaire et de calcinose cutanée ulcérée a été traité avec de la colchicine 1 mg / jour, avec cicatrisation des ulcérations après 4 mois. Dans l’étude de la clinique Mayo, trois patients sur huit ont eu une réponse positive à la colchicine, dont un a signalé une résolution complète des dépôts de calcium. Les auteurs ont proposé la colchicine comme deuxième choix pour le traitement de la calcinose après le CCB. La colchicine peut causer de la diarrhée, des douleurs abdominales et, plus rarement, des lésions nerveuses ou musculaires.

Ceftriaxone

Cette céphalosporine de troisième génération est capable de lier les ions calcium et de former des complexes calciques insolubles. Il y a un rapport d’un patient avec morphée et dépôts de calcinose multiples qui a présenté une régression significative des lésions de calcinose et aucune nouvelle lésion avec la ceftriaxone (2 g / jour) par voie intraveineuse pendant 20 jours.

Probénécide

Le probénécide est un médicament uricosurique approuvé pour le traitement de la prévention des crises de goutte. Il augmente la clairance rénale du phosphate et diminue donc le taux de phosphate sérique, réduisant ainsi le processus de calcification. Bien qu’il n’ait pas été étudié en SSc, un patient atteint de DM juvénile et de calcinose étendue traité avec du probénécide jusqu’à 500 mg trois fois par jour a montré une amélioration clinique et radiographique après 7 mois. Il peut potentiellement provoquer des éruptions cutanées, de la diarrhée et une néphrolithiase.

Hydroxyde d’aluminium

L’hydroxyde d’aluminium diminue également les niveaux de phosphate sérique en diminuant l’absorption intestinale. L’hydroxyde d’aluminium a été utilisé avec succès comme traitement de la calcinose chez les patients atteints de LED et de plusieurs DM, avec un ramollissement et une réduction de la taille des dépôts de calcinose. Un rapport de cas de traitement avec de l’hydroxyde d’aluminium 30 mL quatre fois par jour pour la calcinose a été publié chez un patient SSc, montrant une bonne réponse. Les effets secondaires les plus courants de l’hydroxyde d’aluminium sont les symptômes gastro-intestinaux tels que nausées, constipation, décoloration des matières fécales et douleurs abdominales. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale, car l’aluminium peut s’accumuler, entraînant une déplétion sévère du phosphate et une ostéomalacie ou une ostéoporose secondaire.

immunoglobulines intraveineuses

L’utilisation d’immunoglobulines intraveineuses (IGIV) dans le traitement de la calcinose est limitée et a donné des résultats mitigés. Un seul rapport de cas de calcinose associée à la SSc traitée par IGIV a été publié par Schanz et al. Ils ont rapporté qu’un patient atteint de lcSSc et de calcinose invalidante de l’index gauche était exempt de symptômes après 5 mois d’IGIV. Les auteurs émettent l’hypothèse que cet effet était basé sur ses propriétés anti-inflammatoires, éventuellement liées à la suppression des macrophages activés. Il existe des données contradictoires sur la calcinose associée au DM avec des résultats positifs et négatifs. Les effets secondaires potentiels sont des réactions allergiques et de perfusion, des maux de tête, une méningite aseptique et une thrombose.

Agents biologiques

Compte tenu du rôle potentiel de l’inflammation et du TNF-α dans la calcinose, les agents anti-TNF peuvent être utiles dans le traitement des lésions calcinotiques. Un rapport de cas d’un patient atteint de chevauchement SSc-myosite et de calcinose réfractaire traité par infliximab à 3 mg / kg perfusé à 0, 2 et 6 semaines, et toutes les 8 semaines par la suite, a montré une réduction de la taille des calcifications et aucun nouveau dépôt à 41 mois en tomodensitométrie pelvienne en série. Le rituximab, un anticorps chimérique anti-CD20, peut être un autre traitement prometteur pour traiter la calcinose chez les patients atteints de SSc. Une patiente du lcSSc présentant des lésions calcinotiques étendues a présenté une réduction de la taille de celles-ci lors de l’examen physique, et sa douleur s’est considérablement améliorée après 1 an de traitement avec deux cours de rituximab (quatre perfusions hebdomadaires de 375 mg / m2 chacune) à 18 mois d’intervalle. Un autre rapport de cas récent d’une femme atteinte de lcSSc utilisant le même régime de rituximab pour traiter la maladie pulmonaire interstitielle et l’arthrite a montré une résolution complète de la calcinose dans ses mains après 7 mois de la première perfusion. Une série de cas de 10 patients atteints de SSc traités par un ou plusieurs cycles de rituximab (quatre perfusions hebdomadaires de 375 mg / m2) pour une maladie pulmonaire, cutanée ou articulaire a rapporté que trois patients sur six qui présentaient une calcinose à l’inclusion présentaient une amélioration clinique dès 6 mois après le premier cycle, qui a continué de s’améliorer jusqu’à la fin de la période de suivi (37 ± 21 mois, intervalle de 18 à 72 mois). En revanche, Hurabielle et coll. a rapporté le cas d’une patiente de SSc avec des preuves radiographiques de calcinose au poignet droit, qui a reçu deux perfusions de rituximab (1 g chacune) à un intervalle de 2 semaines, puis tous les 6 mois, pour une maladie pulmonaire interstitielle et de l’arthrite. Elle a ensuite développé une calcinose étendue au poignet et au coude gauche.

Thérapies émergentes

Les futures thérapies médicales potentielles pour la calcinose dans la SSc et d’autres ACTD comprennent des thérapies vasodilatatrices plus puissantes telles que les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 et les prostacyclines. Des observations préliminaires dans le registre de l’Évaluation de l’hypertension pulmonaire et de la reconnaissance des résultats dans la sclérodermie (PHAROS) ont révélé que deux patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) SSc et de calcinose traités avec du tréstinil sous-cutané pour l’HTAP présentaient simultanément une amélioration radiographique d’environ 50% de leurs lésions de calcinose après 6 mois de traitement (Shapiro et al., données non publiées). D’autres agents anti-inflammatoires et immunomodulateurs tels que les inhibiteurs de la calcineurine, d’autres agents anti-TNF, l’anakinra (inhibiteur du récepteur de l’IL-1) ou le tocilizumab (anticorps monoclonal contre l’IL-6) peuvent potentiellement avoir un effet sur la calcinose. Ces traitements devront être évalués dans des études prospectives et des essais contrôlés randomisés.

Procédures interventionnelles

Vaporisation laser au dioxyde de carbone

La procédure de vaporisation tissulaire au laser au dioxyde de carbone (CO) est une technique sans effusion de sang qui permet une excellente visualisation et vaporisation des dépôts de calcium. Bottomley et coll. traité six patients SSc avec un total de 21 zones de calcification numérique symptomatique des doigts et trouvé une résolution complète de la douleur et de la fonction chez 12, une amélioration partielle chez 5, une petite amélioration chez 2 et une récidive de calcinose chez 2 après un suivi médian de 20 mois. Dans un rapport de cas plus récent, six chiffres affectés chez un patient lcSSc ont reçu un seul traitement par vaporisation au laser CO sur 5 ans, avec une guérison complète et une résolution des symptômes après 6 semaines.

lithotripsie par ondes de choc extracorporelles

La lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL) est une technique peu invasive, sûre et bien tolérée qui peut offrir une rémission efficace des symptômes et la guérison des ulcérations liées à la calcinose. Sparsa et coll. décrit le cas d’un patient lcSSc atteint de calcinose et d’ulcérations secondaires étendues qui a été traité avec succès par ESWL. Une étude prospective de neuf patients (trois avec SSc) atteints de calcinose progressive a révélé qu’après trois séances d’ESWL à intervalles de 3 semaines, il y avait une réduction de la zone médiane de calcinose de 3,1 à 1,9 cm2. De plus, les scores de douleur à l’échelle analogique visuelle (plage de 0 à 10) sont passés de 7 à 2 après 6 mois.

Excision chirurgicale

L’excision chirurgicale est un traitement de choix pour les dépôts de calcium plus importants et plus profonds, en particulier lorsqu’ils sont situés au-dessus des tendons, des vaisseaux sanguins et des nerfs, dont l’intégrité et la fonction doivent être préservées. Dans l’expérience de la clinique Mayo, les 11 patients ayant subi une excision chirurgicale seuls ont répondu (huit avec une réponse complète), ainsi que 16 patients sur 17 ayant reçu un traitement médical et chirurgical (14 avec une réponse complète). En revanche, seuls 7 des 19 patients traités par un traitement médical seul ont eu une réponse (un avec une réponse complète). Les risques potentiels d’excision chirurgicale sont la cicatrisation lente des plaies, qui peut entraîner une nécrose cutanée, une infection et une diminution de l’amplitude des mouvements. L’incision cutanée avec drainage est la procédure la plus simple, mais si cela ne suffit pas, une élimination partielle peut être obtenue par curetage comme proposé par Saddic et al. Ils ont rapporté d’excellents résultats cliniques, y compris une diminution de la douleur et des temps de guérison courts, chez un patient atteint de lcSSc qui a subi un curetage de calcinose sur le bout de son troisième doigt gauche. Une approche supplémentaire est une procédure de debulking utilisant une micro-bavure à grande vitesse pour adoucir la calcinose. Une étude rétrospective de neuf patients atteints de SSc atteints de calcinose affectant les chiffres a montré un degré élevé de satisfaction des patients et des scores d’invalidité plus faibles (mesurés par les handicaps du questionnaire sur les bras, les épaules et les mains et du questionnaire sur les mains du Michigan) avec cette méthode. Cependant, aucun patient n’a signalé une résolution complète de la calcinose et sept patients ont présenté une récidive. La référence à un chirurgien expérimenté dans le traitement des patients atteints de SSc doit être placée dans les cas de calcinose importante, localisée et symptomatique.