Contexte
La prééclampsie (TEP) est un trouble multisystémique spécifique à la grossesse et se caractérise par une hypertension et une protéinurie + /-œdème. L’étiologie est inconnue bien qu’elle semble être liée à des anomalies du placenta.
La pré-éclampsie est sévère si:
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- Hypertension ≥140/90 mmHg (3 lectures sur 45 minutes) ET
- Protéinurie > 0,3 g / 24 heures ou ++ sur test de jauge
- PLUS au moins un des:
- Maux de tête / troubles visuels / douleurs épigastriques
- Clonus > 3 battements
- Plaquettes < 100 x 109, ALT > 50 UI /L
Si elle n’est pas reconnue et non traitée, la pré-éclampsie peut être compliquée par le développement de:
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- Éclampsie (crises cloniques toniques)
- Syndrome de HELLP (Hémolyse, Élévation des enzymes hépatiques et Baisse des plaquettes)
- Hémorragie cérébrale
- Coagulation intravasculaire disséminée (CID)
- Insuffisance rénale
- Décollement placentaire
Gestion
1) Appelez à l’aide. Alertez les consultants en obstétrique et en anesthésie en cas de panne.
2) Obtenir une boîte d’éclampsie / un chariot et un protocole (sur la suite de travail)
3) Réanimation (pour une crise éclamptique)
A Mettre la mère en inclinaison latérale gauche (utiliser un coin). Voies aériennes ouvertes
B Donner de l’oxygène à haut débit (15 L / min). Évaluer la respiration
C Vérifier la TA et le pouls. Site 2 x canules de 16 g
D Crises témoins (le traitement de première intention est le sulfate de magnésium – voir ci-dessous. NB la plupart des crises éclamptiques sont auto-limitatives).
4) Surveillance / investigation (pour pré-éclampsie et éclampsie sévères)
FBC, U & Es, LFTs, Coag, – 6 heures
dipstix d’urine 4 heures
CTG continu – Risque de détresse fœtale en particulier si RCIU
Équilibre hydrique strict – surveiller la production urinaire toutes les heures
Oxymétrie de pouls
Surveiller BP et calculer la pression artérielle moyenne (MAP)
Si MAP > 140 mmHg, mesurer la pression artérielle toutes les 5 minutes
Si MAP 125-140mmHg, mesurer la pression artérielle toutes les 10 minutes
Envisager une surveillance invasive de la pression artérielle (ligne artérielle)
5) Contrôler l’hypertension
Viser une réduction progressive de la pression artérielle à 140-150 / 95-100
Une réduction rapide peut entraîner un accident vasculaire cérébral maternel, un décollement placentaire ou une détresse fœtale
TA systolique > 160 augmente le risque d’accident vasculaire cérébral et nécessite un traitement rapide
| Labétolol | Nifédipine | Hydralazine | ||
| Contre-indications | asthme, insuffisance cardiaque incontrôlée, bradycardie sévère | angine de poitrine, IM récent, sténose aortique | Insuffisance cardiaque à haut débit, LED | |
| Dose orale | 200 mg efficace en 30-45 minutes |
10 mg capsule 6 hrly |
N/A | |
| Dose iv | IV bolus 50mg over 5 mins
Infusion–300mg/60ml (5mg/ml) |
n/a | IV slow bolus 5mg every 20 mins
Infusion – 40mg/40ml (1mg/ml) |
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| Side effects | Bradycardia, bronchospasm Increased insulin sensibilité dans le diabète |
Céphalée Hypotension avec MgSO4 |
Tachycardie, bouffées vasomotrices | |
6) Équilibre hydrique
Oligurie fréquente & Insuffisance rénale peu fréquente
La diurèse naturelle peut être retardée jusqu’à 12-48 heures après l’accouchement
Oligurie persistante – vérifier U & Es 6 hly, l’osmolalité urinaire non concentrée suggère une insuffisance rénale – impliquer des médecins rénaux
Une surcharge de liquide iatrogène peut provoquer / exacerber un œdème pulmonaire. Par conséquent, les liquides totaux doivent être limités à 80 ml / h, y compris les perfusions de médicaments et les perfusions orales prise
Le furosémide ne doit être utilisé que pour les œdèmes pulmonaires & sanctionnés par un obstétricien / anesthésiste consultant.
7) Prophylaxie épileptique
Le sulfate de magnésium (MgSO4) est l’anticonvulsivant primaire de choix dans l’éclampsie & est excrété dans l’urine.
Envisager une prophylaxie pour toutes les femmes prééclampsies sévères & fortement hypertendues
| Dose de charge | 4g IV en 15 minutes (8 ml de MgSO4 à 50% + 12 ml de solution saline normale) via une pompe à seringue |
| Dose d’entretien | Perfusion intraveineuse 1 g / heure (50 ml 50% MgSO4 + 250 ml 0.solution saline à 9% – 25g / 300ml) via une pompe à seringue à 12 ml / heure pendant 24 heures – ou 24 heures après la dernière crise (5g / 60ml) |
| Observations | Taux de Reee > 12 toutes les 30 minutes
Sortie d’urine > 100ml / 4hr |
| Des crises récurrentes sous traitement | Donnent un deuxième bolus de sulfate de magnésium
2g si < 70kg;
S’il n’est pas efficace, donnez du diazépam à 5-10 mg IV lentement. N.B. Le diazépam suivant un bol de magnésium est susceptible d’entraîner un compromis des voies respiratoires avec une désaturation rapide & profonde. |
| Arrêtez la perfusion de sulfate de magnésium si.. | Taux de Reee < 12 bpm Réflexes rotuliens absents 24 heures depuis le dernier ajustement Sortie d’urine < 100 ml / 4 heures |
| Vérifiez les niveaux de magnésium si.. | Réflexes patellaires absents Taux de Reee < 12 bpm SaO2 < 90% D’autres crises se produisent Plage thérapeutique 2-4 mmol / l |
| Arrêt respiratoire | STOP MgSO4 APPELEZ LE 2222 Donnez du gluconate de calcium IV 1g (10ml de 10%) en 10 minutes (dans une boîte d’éclampsie). Intubate & aérer immédiatement |
8) Accouchement
L’accouchement est le traitement définitif
La mère doit être stabilisée avant l’accouchement indépendamment des préoccupations fœtales
Risque d’hémorragie post-partum
Éviter l’ergométrine / syntométrine (vasoconstricteur, aggravera l’hypertension et pourrait provoquer une CVA.)
Assurer une intervention obstétricale et anesthésique dans les soins post-accouchement.
Une prise en charge HDU est nécessaire après l’accouchement
Une unité de soins intensifs peut être nécessaire si un œdème pulmonaire se développe
Directive NICE sur l’hypertension pendant la grossesse
Équilibre hydrique dans la pré-éclampsie
Les patients atteints de pré-éclampsie peuvent facilement devenir surchargés de liquide en raison de modifications caractéristiques des vaisseaux sanguins. Un équilibre hydrique strict est donc très important.
Dans l’unité de maternité NHS Tayside, une liste de contrôle est utilisée pour guider la prise en charge des femmes atteintes de TEP / éclampsie sévère. Vous pouvez consulter une copie de la liste de contrôle de l’éclampsie ici.