Traitement de l’Hôte Immunocompétent
coccidioïdomycose pulmonaire primitive. Il est clair que la plupart des patients atteints de pneumonie coccidioïdale primaire immunocompétente résoudront leur problème clinique sans l’utilisation d’un traitement antifongique. Ceci a été noté par DICKSON & Gifford dans les années 193024 et est validé par des études sur des patients atteints de coccidioïdomycose comme cause de pneumonie acquise par la communauté et qui se sont bien comportés sans traitement antifongique36,58.
Deux études récentes ont examiné le rôle de la thérapie antifongique dans la maladie pulmonaire primitive. Dans le premier cas, les patients atteints d’une maladie pulmonaire primitive ont été soit prescrits un traitement antifongique, soit non basé sur une décision clinique non randomique4. Parmi les 36 patients qui n’ont pas reçu de traitement antifongique, aucun événement indésirable n’a été observé après un suivi médian de 297 jours. Parmi sept patients qui ont poursuivi un traitement antifongique, deux ont développé une maladie disséminée après le traitement. Il n’y avait pas de différence dans le taux d’amélioration entre ceux qui recevaient un traitement antifongique et ceux qui n’en recevaient pas. La deuxième étude était une étude observationnelle de 24 semaines sur 36 patients présentant une coccidioïdomycose symptomatique légère à modérée12. Vingt ont reçu un traitement antifongique alors que 16n’a pas été. Le temps médian avant la résolution des symptômes était similaire dans les deux groupes et les patients qui n’ont pas reçu de traitement antifongique sont retournés au travail à temps plein de manière significative.
Sur la base de ces observations et études, il est clair que la décision de traiter la coccidioïdomycose pulmonaire primaire n’est pas automatique et doit être individualisée. Les patients atteints d’une maladie grave, y compris ceux nécessitant une hospitalisation, ceux présentant des symptômes persistants pendant plus de six semaines et ceux présentant des déficits immunitaires cellulaires sous-jacents, sont candidats à un traitement antifongique. D’autre part, des patients en bonne santésans maladies sous-jacentes peuvent souvent être observées. Une règle clinique empirique est quesi un patient atteint de coccidioïdomycose pulmonaire primitive s’améliore déjà cliniquement sans traitement au moment de la visite clinique initiale, les antifongiques peuvent être ensorcelés et un suivi clinique initié.
Lorsque le traitement antifongique est prescrit, le traitement préféré est un triazole oral avecfluconazole préféré à l’itraconazole. Il n’y a pas d’essais comparatifs de ces deux agents pour la maladie primaire et le fluconazole est devenu préféré en raison de son absorption systémique élevée et de l’absence relative d’événements indésirables. Pour l’un ou l’autre, une dose minimale de 400 mg par jour est recommandée. La durée du traitement n’est pas claire, mais jusqu’à six mois estcommandé couramment.
Séquelles d’une maladie pulmonaire. Alors que la pneumonie primaire decoccidioïdomycose est un infiltrat alvéolaire, au fil du temps, il se consolide, entraînant un nodule apulmonaire. Ce phénomène est bénin et ne nécessite pas de traitement antifongique.Cependant, un nodule peut être difficile à distinguer d’une tumeur maligne pulmonaire46 et une biopsie avec examen histopathologique du tissu peut être nécessaire.
De temps en temps, un nodule pulmonaire creuse son contenu dans l’arbre bronchique, ce qui entraîne une cavité. Alors que la plupart des caries sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de thérapie, de la toux et une hémoptysie surviennent occasionnellement. Dans de tels cas, un traitement antifongique à l’oralazole triazole, tel que le fluconazole ou l’itraconazole, à raison de 400 mg par jour, peut atténuer ces symptômes. La durée d’une telle thérapie n’est pas claire et un cours de sixmois est raisonnable. Dans certains cas, les cavités deviennent super-infectées, soit par des bactéries, soit par d’autres champignons, tels que Aspergillus. Dans le premierinstance, une cure de 5 à 10 jours d’antibiotiques antibactériens est raisonnable; pour le second, l’itraconazole à 400 mg jusqu’à ce que les symptômes diminuent est approprié. Les cavités de plus de 3 cmsont peu susceptibles de se fermer et une extirpation chirurgicale doit être envisagée.
Une complication rare est le pyopneumothorax, qui se produit lorsqu’une cavité coccidioïdale se rompt dans l’espace pleural. La prise en charge est principalement chirurgicale, impliquant une réexpansion du poumon et la fermeture de la fistule bronchopleurale. Le pyopneumothorax n’est pas considéré comme extrathoraciquedissémination. Les antifongiques oraux au triazole peuvent être utilisés en plus de la chirurgicalegestion.
La coccidioïdomycose pulmonaire chronique consiste en des infiltrats pulmonaires, en particulier dans les régions apicales ou subapicales, avec des symptômes persistants pendant des mois, notamment une toux, une perte de poids, une hémoptysie, des douleurs thoraciques et une dyspnée. Les cultures d’expectorations sont fréquemmentpersistamment positives48. Le fluconazole et l’nitraconazole à raison de 400 mg par jour semblent être efficaces18,32. Le traitement est prolongé, généralement pendant plus deun an.
La coccidioïdomycose pulmonaire diffuse et écrasante survient dans deux conditions. Premièrement, il peut être observé chez des hôtes en bonne santé exposés à un gros inoculum, comme cela peut se produire lors d’une fouille archéologique39 ou d’un accident de laboratoire53. Le deuxième scénario concerne les patients présentant un déficit immunitaire cellulaire sous-jacent, tels qu’une infection à VIH à un stade avancé51 ou ceux sous médicaments immunosuppresseurs 5. C’est une forme sévère de coccidioïdomycose qui entraîne souvent une insuffisance respiratoire.
Le traitement initial doit commencer par l’amphotéricine B. Bien qu’il existe des données dans d’autres infections fongiques selon lesquelles les préparations lipidiques d’amphotéricine B ont une efficacité supérieure à celle de la formulation de désoxycholate, aucune étude de ce type n’a été réalisée chez des patients atteints de occidioïdomycose. Pour cette raison, il est recommandé soit de désoxycholate d’amphotéricine B à 0,7 mg / kg tous les jours, soit une préparation lipidique à 3 mg / kg par jour perfusée par voie intraveineuse. Certains experts ajouteraient simultanément un antifongique au triazole, tel que le fluconazole ou l’nitraconazole à 400 mg par jour, au régime. La fréquence des perfusions d’amphotéricine B peut être diminuée au fil du temps à mesure que le patient s’améliore cliniquement.
Dissémination extrathoracique. Ceci est défini comme une maladie clinique en dehors dela cavité thoracique. À des fins de traitement, il peut être divisé en maladie quiexclure le système nerveux central (SNC) et ce qui implique le SNC. Les patients peuvent avoir une diffusion unique ou multisite. La peau, les tissus mous, les os et les articulations sont les sites les plus communs de dissémination non-SNC.
Pour les patients gravement malades présentant une dissémination multisite, la prise en charge est la même que pour ceux atteints de coccidioïdomycose pulmonaire diffuse et inclut l’amphotéricine B initiale avec un antifongique au triazole. Cependant, pour les patients moins gravement malades, en particulier ceux qui ne nécessitent pas d’hospitalisation, un antifongique oral au triazole seul est une thérapie initiale raisonnable. Dans un essai comparatif de fluconazole à 400 mg par jour et d’itraconazole à 200 mg deux fois par jour, les patients atteints d’infections squelettiques ont répondu significativement mieux à l’itraconazole. Dans l’ensemble, les taux de réponse étaient plus faibles et les taux de rechute étaient plus élevés parmi ceux sous fluconazole, mais n’étaient pas significativement différents dans les deux cas. Les concentrations sériques de médicaments ne semblaient pas prédire la réponse au traitement32. Sur cette base, le fluconazole ou l’itraconazole à 400 mg sont recommandés tous les jours pour la coccidioïdomycose disséminée légère à modérée, mais le titraconazole est préféré pour les personnes atteintes de maladies osseuses et articulaires.
La durée du traitement de la maladie disséminée n’est pas définie. Au moins un an de thérapie devrait être envisagé. Un outil utile pour surveiller la réponse au traitement estle titre CF. Cela devrait être obtenu toutes les six à 12 semaines et diminuer avec un traitement efficace. Un titre de CF faible (≤ 1: 4) ou indétectable suggère un contrôle de la croissance fongique. Si le patient est par ailleurs stable, il est raisonnable à ce stade d’envisager une réduction ou une continuation du traitement antifongique. Cependant, un faible titre de mucoviscidose ne permet pas de prédire si une rechute se produira par la suite, ce qui peut être observé chez jusqu’à 30 % des patients32. Par conséquent, un suivi clinique étroit est nécessaire.Un autre outil de surveillance est le test cutané coccidioïdal. Une réaction positive indique que le patient a développé une réponse immunitaire cellulaire appropriée et des données limitées indiquent que cette découverte plus un faible titre de mucoviscidose prédisent un risque moindre de rechute 43.
La maladie du SNC représente une forme unique de dissémination coccidioïdale. Le plus communprésentation est une méningite basilaire, qui se manifeste par des maux de tête et une diminutioncognition15. Sans traitement approprié, la méningite coccidioïdienne est uniformément fatale59 et l’amphotéricine B intraveineuse n’est pas efficace. Les premières tentatives thérapeutiques impliquaient l’installation directe d’amphotéricine B dans l’espace sous-arachnoïdien28. L’itinéraire le plus direct se trouve dans la citerne basale38. Cela nécessite des compétences et une attention considérables et ne doit être fait que par un praticien expérimenté. D’autres voies comprennent des réservoirs placés dans les ventricules latéraux ou par installation par une voie lombaireen utilisant une solution hypertonique. Dans ce cas, le patient est placé en position Trendelenburgposition pour permettre au médicament d’entrer dans les citernes basilaires54. Une méthode réussie a utilisé une pompe programmable et un cathéter placés dans l’espace sous-arachnoïdien de la citerne basilaire9.
Dans les années 1990, des études indiquant que le fluconazole31 et l’itraconazole57 oraux étaient efficaces pour la maladie méningée et ont inauguré une nouvelle ère dans la prise en charge de la méningite coccidioïdienne. Bien qu’il soit généralement convenu que la dose minimale de l’un ou l’autre triazole devrait être de 400 mg par jour, des doses plus élevées, en particulier de fluconazole, ont été utilisées et de nombreux experts préfèrent utiliser le fluconazole oral à 800 mg par jour comme dose initiale. Une étude de cas a indiqué un taux de rechute de 78 % à l’arrêt du traitement23, ce qui a conduit à la recommandation selon laquelle le traitement au triazole pour la méningite occidioïdale devrait durer toute la vie.
La méningite coccidioïdale peut être compliquée par une hydrocéphalie. Cela se manifeste pardes maux de tête et une cognition aggravants avec des concentrations de protéines de LCR nettement élevées. En général, il n’est pas réversible avec un traitement médicamenteux et nécessite une intervention chirurgicale avec un shunt de LCR. Une vascularite, un infarctus cérébral et des abcès cérébraux peuvent également se produire11. Il n’y a pas de stratégies de gestion claires pources complications autres que la poursuite du traitement antifongique. Il existe des données limitées sur l’utilisation des deux nouveaux antifongiques au triazole, le posaconazole et le voriconazole, dans diverses formes de coccidioïdomycose. Les deux semblent être efficaces dans certains cas où le fluconazole ou l’itraconazole ont échoué 17,37.
La thérapie chirurgicale joue un rôle dans la coccidioïdomycose. Pour la maladie pulmonaire, il est utile dans le diagnostic des nodules, la disparition des cavités pulmonaires et dans la gestion du pyopneumothorax6,34. Son utilité pour la maladie disséminée impliquela biopsie des lésions suspectes et la réduction de la taille des masses inflammatoires, bien que thelatter n’ait pas été rigoureusement comparé au traitement antifongique seul. La stabilisation des lésions vertébrales est un élément critique55 etune évaluation chirurgicale doit être envisagée chez tous les patients atteints de coccidioïdomycose impliquant la colonne vertébrale. La mise en place de shunts du LCR est nécessaire pour la prise en charge dela méningite occidioïdale compliquée par une hydrocéphalie33.