Infection néonatale sévère à cytomégalovirus: environ un cas | Anne Marie

Discussion

Avec une prévalence estimée à 0,6% chez les nouveau-nés, le cytomégalovirus humain (CMV) est l’infection congénitale la plus courante dans le monde et l’une des principales causes de perte auditive, de déficits cognitifs et de déficience visuelle chez les enfants. Malgré les connaissances détaillées sur l’épidémiologie et la pathogenèse des infections à CMV maternelles, fœtales et néonatales, le dépistage de l’infection à CMV pendant la grossesse reste controversé. La transmission verticale du CMV au fœtus peut survenir pendant la grossesse, à l’accouchement ou après la naissance par exposition au lait maternel. en raison de ses avantages nutritionnels et non nutritionnels, le lait maternel est recommandé pour les nourrissons prématurés et nés à terme. En même temps, le lait maternel est un mode important de transmission du CMV au début de la vie postnatale des prématurés. L’incidence de la réactivation du CMV chez les mères pendant l’allaitement est élevée, en particulier après un accouchement prématuré. Dans les infections à CMV chez les femmes enceintes, l’étalon-or du diagnostic sérologique est la séroconversion maternelle basée sur la détection d’anticorps IgG contre le CMV. Le dosage des IgG est presque 100% sensible et spécifique, facilement disponible et automatisé pour les capacités à haut volume. Le diagnostic par séroconversion est rarement atteint car un sérum séronégatif initial est rarement disponible. Nous et d’autres avons observé que les IgM culminent généralement de 3 à 6 mois après une infection primaire, mais peuvent rester présentes dans le sérum pendant plus de 12 mois. Par conséquent, la découverte d’IgM à CMV dans un seul sérum d’une femme enceinte n’établit pas à elle seule une infection primaire récente à CMV pendant la grossesse. L’avidité des anticorps, qui est une mesure indirecte de l’étanchéité de la liaison de l’anticorps à son antigène cible, augmente dans les premières semaines après une infection primaire. Les anticorps IgG à faible avidité contre le CMV persistent jusqu’à 20 semaines après une infection primaire à CMV. Ces anticorps à faible avidité sont ensuite remplacés par des anticorps à forte avidité (liaison > 60% en présence d’urée 5M). Actuellement, la combinaison de la présence d’anticorps IgM anti-CMV et d’anticorps IgG anti-CMV à faible avidité avec des symptômes maternels ou fœtaux est utilisée pour le diagnostic d’une infection maternelle primaire.

Le diagnostic d’infection fœtale par le liquide amniotique est un complément utile au diagnostic maternel, mais ne peut remplacer les tests sérologiques maternels car le liquide amniotique peut contenir du CMV même si la mère était immunisée contre le CMV avant la conception. Le meilleur test pour le diagnostic de l’infection intra-utérine est la détection du CMV dans le liquide amniotique par culture et PCR. L’une des premières études a observé que l’amniocentèse identifiait correctement 12 des 13 nourrissons (92%) atteints d’une infection congénitale à CMV. Dans notre cas, le dépistage de l’infection à CMV n’a pas été effectué. En cas d’infection congénitale à CMV, les nourrissons peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques à la naissance. Des infections symptomatiques sont observées chez environ 10% des nourrissons atteints d’une infection congénitale à CMV; ces nourrissons souffrent considérablement. La mortalité de ces nourrissons peut atteindre 30% et les survivants peuvent avoir un retard mental, une perte auditive neurosensorielle, une choriorétinite et d’autres problèmes médicaux importants. Les nouveau-nés infectés congénitalement qui sont asymptomatiques à la naissance peuvent également avoir des séquelles importantes, jusqu’à 15% développant une perte auditive neurosensorielle.3 En revanche, les nourrissons infectés par le CMV périnatalement et postnatalement se portent généralement bien. La définition d’un nouveau-né infecté est basée sur la détection du virus ou de son génome dans l’urine. Une recherche virale peut également être effectuée sur la salive ou le papier buvard utilisé pour le test de Guthrie. Les nouveau-nés infectés peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques. Un nouveau-né symptomatique est défini par l’existence de signes cliniques et/ou biologiques et /ou d’imagerie néonatale. Ces signes sont résumés dans le tableau 1. Les signes cliniques les plus fréquents sont: Hépatosplénomégalie (60%), microcéphalie (53%), Ictère (67%), pétéchies (76%), au moins une anomalie neurologique (68%). Dans notre cas, le nouveau-né présentait une prématurité de 36 SA, avec un retard de croissance intra-utérin, une jaunisse diffuse et des pétéchies ont été trouvées sur le visage, le tronc et les membres avec hépatosplénomégalie. La fréquence des anomalies biologiques est la suivante: augmentation des transaminases (83%), thrombocytopénie (77%), hyperbilirubinémie (69%), hémolyse (51%), hyperprotéinorrachie (46%). Dans notre cas, nous avons eu: anémie, leucopénie, diminution des plaquettes à 18 000 / µL, cytolyse hépatique et cholestase biologique. Les anomalies de l’imagerie néonatale (échographie transfontanellaire, scanner cérébral) sont présentes chez 70% des nouveau-nés symptomatiques. Les calcifications intracérébrales sont les plus fréquentes abnormalities.In dans notre cas, il n’y avait pas d’atteinte neurologique.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. L’infection implique plusieurs organes avec une prédilection pour le système réticulo-endothélial et le système nerveux central (SNC). Environ la moitié de ces nouveau-nés présentent la forme classique de la maladie des inclusions cytomégaliques. L’autre moitié présente des signes modérés ou atypiques. On estime que le taux de mortalité dans ce groupe « symptomatique » est de 5 à 10%. Chez les survivants, le taux de séquelles est de 90%. Dans 70% des cas, un retard psychomoteur s’accompagne d’anomalies de troubles neurologiques et de microcéphalie. Une perte auditive survient dans 50% des cas; Le plus souvent bilatéral et, dans la moitié des cas, progressif. L’atrophie optique ou la choriorétinite est objective dans 20% des cas. Les facteurs prédictifs du pronostic neurologique défavorable sont: la microcéphalie, la choriorétinite, la présence de toute autre anomalie neurologique clinique à la naissance et la présence d’anomalies cérébrales détectables par scanner transfanellaire ou cérébral au cours du premier mois de vie. Boppana et coll. a montré que, chez 56 enfants infectés, près de 90% des enfants présentant des anomalies du scanner cérébral présentaient au moins un type de séquelles, contre 29% pour ceux n’ayant aucune anomalie d’imagerie. Rivera et coll. A montré par une analyse multivariée que la présence d’un retard de croissance à la naissance ainsi que les pétéchies étaient des facteurs pronostiques indépendants de la survenue d’une déficience auditive. Cependant, environ 90% des nouveau-nés infectés sont asymptomatiques. Le pronostic de ces enfants est clairement meilleur que pour les nouveau-nés symptomatiques. Cependant, on estime qu’environ 10 à 15% de ces enfants auront des séquelles. Dans une étude récente sur des nouveau-nés infectés, il a été montré que les valeurs moyennes de la charge sanguine virale néonatale sont statistiquement plus élevées chez les nouveau-nés qui ont développé des séquelles que chez ceux qui n’en ont pas et que près de 70% des séquelles chez les nouveau-nés ont été observées lorsque la charge virale était supérieure à 10 000 copies pour 100 000 leucocytes. La charge virale dans le sang fœtal pourrait donc être un facteur pronostique important, et d’autres études sont nécessaires pour évaluer sa valeur prédictive. Le traitement des infections à CMV s’est considérablement développé au cours des 20 dernières années, et quatre molécules sont actuellement disponibles: le Valaciclovir qui est utilisé dans la prophylaxie de l’infection à CMV et le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir qui sont utilisés en cure. Ces molécules, qui sont ciblées sur le phosphotransféraséviral (ganciclovir) et/ou l’ADN viral (ganciclovir, foscarnet et cidofovir) sont virostatiques et ne permettent pas à l’organisme d’éradiquer le CMV. De plus, ce sont des molécules hautement toxiques. Étant donné que les nourrissons atteints d’une infection congénitale à CMV symptomatique présentent la mortalité et la morbidité à long terme les plus élevées, l’évaluation du traitement antiviral s’est initialement concentrée sur ces nourrissons. Des études menées par le Groupe d’étude Antivirale collaborative de l’Institut National des Allergies et des maladies infectieuses (CASG) ont montré que les nourrissons atteints d’une infection congénitale à CMV avec atteinte du système nerveux central. Recevoir 6 semaines de traitement parentéral au ganciclovir. La majorité de ces nourrissons, comme dans notre cas, présentaient une thrombocytopénie et une neutropénie attribuées au traitement par le ganciclovir. Bien que la quantité de CMV excrétée dans l’urine ait diminué pendant le traitement, la virurie est revenue à des niveaux proches du prétraitement après l’arrêt du traitement. L’amélioration ou la stabilisation de l’audition était évidente chez 16 % des 30 nourrissons à l’âge de 6 mois.