DISCUSSION
Des vidéolaryngoscopes ont été introduits dans l’armamentarium des gadgets des voies respiratoires avec la conviction qu’ils faciliteraient l’intubation endotrachéale car ils fournissent une visualisation directe de la glotte. Cependant, en réalité, l’utilité réelle pendant le processus d’intubation s’est avérée peu prometteuse. Les vidéolaryngoscopes avec des lames à courbure plus élevée ont été les plus controversés car des dispositifs supplémentaires des voies respiratoires tels qu’un stylet ou une bougie étaient très souvent nécessaires pour effectuer une intubation endotrachéale orale. L’utilisation de ces dispositifs a réduit le temps d’intubation et a été associée à une réponse au stress hémodynamique émoussée. Cependant, lors des intubes nasotrachéales, par rapport aux lames Macintosh, les vidéolaryngoscopes sont bien meilleurs en termes de visualisation glottique, de temps d’intubation et de nécessité de manipulations externes.
Il a été démontré que l’utilisation de tubes endotrachéaux stylés réduisait considérablement la difficulté d’intubation lors de l’utilisation de vidéolaryngoscopes C-MAC pendant l’intubation chez des patients ayant subi une chirurgie du rachis cervical avec stabilisation du cou. Lors de l’utilisation du vidéolaryngoscope McGrath, le stylet incliné à 60 ° a facilité une intubation orotrachéale plus rapide que le stylet incliné à 90 °. Comme alternative, l’utilisation de tubes endotrachéaux non tissés avec une courbure exagérée a montré un effet similaire à celui d’un tube stylé avec une courbure de bâton de hockey.
L’introducteur du tube endotrachéal, communément appelé « bougie élastique à la gomme », est un complément efficace et peu coûteux dans la gestion des voies respiratoires des personnes atteintes de voies respiratoires difficiles imprévues. Il est composé d’une base en polyester tressé avec un revêtement en résine et est flexible mais rigide à température ambiante. Une bougie de 15 Fr et 60 cm de long est couramment utilisée lors de l’intubation chez l’adulte. Il a également été recommandé comme alternative au stylet lors de l’utilisation de vidéolaryngoscopes. L’extrémité inclinée de l’introducteur du tube endotrachéal facilite le guidage dans le larynx.
Le problème courant associé à l’utilisation d’un tube endotrachéal stylé est que l’extrémité coudée bute sur la paroi laryngée antérieure et que le stylet doit être retiré pour avancer davantage le tube. Tirer le stylet avec juste la pointe du tube à l’intérieur du larynx comporte un risque de perte des voies respiratoires car le tube peut glisser et pourrait entraîner une intubation œsophagienne lorsque le tube est enfoncé. L’introduction d’une bougie dans la trachée et le passage par rail du tube endotrachéal sur celle-ci réduisent considérablement ce risque car une longueur adéquate de la bougie à l’intérieur de la trachée offre plus de stabilité lors de ces manipulations.
Les inconvénients de l’utilisation de bougie comme aide à l’intubation sont que, à moins d’une utilisation douce, il existe un risque potentiel d’endommagement ou de perforation de la trachée, des bronches ou même de l’œsophage car il est rigide. Il est toujours conseillé de ne l’introduire que jusqu’au milieu de la trachée et un assistant doit le maintenir stationnaire lors de l’introduction d’un tube endotrachéal pour éviter un passage involontaire plus profondément dans la trachée afin de prévenir un traumatisme des voies respiratoires.
L’intubation endotrachéale à l’aide d’un laryngoscope Macintosh est la technique éprouvée et la plus couramment adoptée dans la pratique anesthésique quotidienne. Lors de l’utilisation d’un laryngoscope Macintosh, pour visualiser l’ouverture glottique, une force élevée vers l’avant et vers le haut est nécessaire pour aligner les axes buccal, pharyngé et laryngé. Divers degrés d’extension de la tête, de flexion du cou et de manipulation du larynx seront nécessaires en fonction des caractéristiques du patient. Il a été estimé qu’une force d’environ 35 à 40 N est nécessaire pour exposer la glotte lors de l’utilisation de laryngoscopes Macintosh. Les réponses au stress hémodynamique associées, le risque de lésions des tissus mous et du col de l’utérus et les lésions dentaires sont grandement proportionnels à la force appliquée.
Lors de l’utilisation de vidéolaryngoscopes avec des lames à courbure plus élevée, une force de levage ascendante moindre, d’environ 5-14 N, est requise pour obtenir une bonne vue indirecte de la glotte car il n’est pas nécessaire d’aligner les axes buccal, pharyngé et laryngé sur une ligne droite. Cela atténue l’ampleur des réponses au stress cardiovasculaire et des lésions des tissus mous associées à l’utilisation de vidéoscopes. Cependant, il a été documenté que le temps d’intubation est généralement plus long, en particulier avec une lame angulée, car la visualisation facile de la glotte, qui peut être attribuée à la courbure plus élevée de la lame, ne garantit pas un passage facile du tube endotrachéal vers le larynx. Cela a été appelé à juste titre « paradoxe de la laryngoscopie. »En effet, les réponses hémodynamiques résultantes pourraient être similaires ou même supérieures à celles observées avec l’utilisation du laryngoscope Macintosh pour l’intubation. Cependant, l’utilisation de gadgets supplémentaires pour les voies respiratoires tels qu’un stylet ou une bougie pourrait réduire le temps d’intubation et, par conséquent, l’émoussement de la réponse au stress est possible.
Notre observation selon laquelle l’intubation était facile et moins longue avec le tube endotrachéal stylé pourrait être attribuée à la courbure du tube endotrachéal qui était plus en alignement avec la courbure de la lame. La bougie utilisée dans notre étude n’était angulée qu’à la pointe et le corps était droit. Nous avons constaté que le plus souvent lors de la laryngoscopie, la pointe de bougie était postérieure aux cartilages aryténoïdes et que sa manipulation dans la glotte nécessitait plusieurs tentatives et prenait beaucoup de temps. Même essayer d’aligner l’ouverture glottique en ajustant la force nécessaire pour effectuer la scopie ou avec une manipulation externe n’a pas toujours réussi. Des tentatives répétées, un temps d’intubation plus long et une plus grande force exercée pour effectuer la scopie étaient évidents comme les raisons de la réponse hémodynamique exagérée observée dans le groupe bougie. Il est possible que la flexion de la bougie pour correspondre à la courbure de la lame du laryngoscope ait pu modifier l’alignement et augmenter la vitesse et le confort de l’intubation.
Certains problèmes courants rencontrés lors de la vidéolaryngoscopie seraient l’obscurcissement de la vue par la buée et en raison de la présence de sang ou de sécrétions et la perte de perception de la profondeur, car il s’agit d’une vue bidimensionnelle qui pourrait entraîner des lésions importantes des voies respiratoires supérieures. La buée peut être considérablement réduite en appliquant une solution antibuée ou en immergeant la lame dans de l’eau chaude. Cependant, nous n’avons rencontré aucun de ces problèmes au cours de notre étude.
Notre étude avait des limites car elle ne pouvait pas être aveugle. De plus, bien que toutes les intubations aient été effectuées par des anesthésistes ayant au moins 5 ans d’expérience, une variation subjective aurait pu se produire.