DISCUSSION
Le mini-bras C a apporté une contribution majeure à la chirurgie du membre supérieur en raison de son excellente qualité d’image, de ses caractéristiques de conception pour la facilité d’utilisation, de ses faibles doses de rayonnement émis et des avantages considérables en matière de logistique et de main-d’œuvre (1). Il s’agit de la première étude à signaler un taux de réussite accru avec une réduction fermée avec le mini bras C; il a également confirmé l’avantage de gain de temps précédemment rapporté et les résultats ont un sens intuitif.
Dans le passé, la réduction fermée et la fixation interne ont été effectuées avec une seule palpation de l’opérateur pour évaluer la précision en peropératoire, et les patients ont été envoyés du SMC au service de radiologie pour des films post-réduction. Parfois, cela signifiait de multiples allers-retours, ce qui augmentait le temps de procédure et exposait les patients au risque d’infection. Le bras C a fourni une rétroaction en temps réel sur la réduction et la fixation et a éliminé le transfert du patient vers et depuis le service de radiologie. En 1999, Wolf et Weiss(2) ont effectué un examen par paires de cohortes de cas des temps opératoires dans la salle d’opération principale dans le but de quantifier l’efficacité avec et sans l’utilisation de la fluoroscopie portative. Alors que cette étude n’avait que 30 patients, ils ont pu démontrer un gain de temps de plus de 30 minutes.
L’utilisation du bras en C pour obtenir la fixation souhaitée et éviter d’autres structures telles que des surfaces articulaires ou des plaques épiphysaires est maintenant courante. Il est à noter que, comme pour les rayons X classiques, il peut y avoir des distorsions de longueurs et d’angles dues au positionnement de l’objet. Comme la distance entre la source et l’intensificateur d’image est courte, un grossissement appréciable de l’objet peut se produire en fonction de la distance de l’objet à l’intensificateur. Ceci est dû à la dispersion du faisceau de rayons X et signifie que les broches peuvent être soumises à la fois à un grossissement et à une distorsion si elles ne sont pas insérées dans le plan de l’objet (3).
En plus de la fixation, les mini bras en C offrent des avantages pour la localisation de corps étrangers. Encore une fois, leur portabilité, leur faible émission et leur capacité à prendre plusieurs images en temps réel jouent un rôle important. Une image fluoroscopique continue peut également être prise pour faciliter la procédure; cependant, avec une image continue, l’exposition au rayonnement est proportionnelle à la durée de la prise de vue. Le mini-bras en C détecte le métal, le gravier et le verre avec une précision équivalente à celle des rayons X standard (4).
Le National Council on Radioprotection établit aux États-Unis des lignes directrices annuelles pour les limites de dose de rayonnement et recommande que l’exposition du corps entier soit inférieure à 5000 mrem par an. La Commission internationale de radioprotection recommande une dose annuelle d’exposition à l’ensemble du corps beaucoup plus faible, limitée à 2000 mrem par an (5). Contrairement aux effets connus d’une exposition aux rayonnements à forte dose, qui peuvent entraîner la mort, les effets à long terme d’une exposition à faible dose sont beaucoup plus difficiles à évaluer, mais peuvent inclure des mutations somatiques raccourcissant la vie et des mutations héréditaires (6).
Il y a eu certaines divergences dans la littérature sur la quantité de rayonnement à laquelle un chirurgien est exposé lors de l’utilisation d’un mini bras C et sur la nécessité ou non d’utiliser des mesures de protection contre les radiations. L’exposition varie avec les différentiels de distance au faisceau dans un cas donné. Les premières études (6,7) ont montré des taux d’exposition du corps entier sensiblement inférieurs en comparant le bras mini C avec le bras C standard et ont indiqué que certaines des précautions nécessaires à l’utilisation du grand bras C n’étaient pas nécessaires pour le bras mini C. Cependant, une étude de Singer (8) a conclu que le taux réel d’exposition aux mains d’un chirurgien était 187 fois plus élevé que prévu par le fabricant et a recommandé aux chirurgiens de prendre des précautions contre cette exposition spécifique.
Une façon de réduire considérablement l’exposition est d’utiliser le mini bras en C en position horizontale, le chirurgien se tenant du côté de l’intensificateur d’image. Dans cette position, l’intensificateur d’image fournit un cône de sécurité aux zones vitales telles que l’aine, la poitrine et la thyroïde (6). D’autres techniques simples pour minimiser l’exposition sont le blindage (y compris des gants chirurgicaux résistants aux radiations), la réduction du temps d’exposition, l’augmentation de la distance, l’utilisation de la visée laser plutôt que des images pour le positionnement, la collimation du faisceau, l’utilisation de la fonction à faible dose sur le mini bras en C, l’utilisation de la fonction de maintien de la dernière image, l’utilisation d’un seul tir au lieu de la fluoroscopie en temps réel et l’évitement de l’augmentation manuelle de la puissance (6,8).
Une dernière considération est financière. Par rapport aux bras en C de taille normale ou à d’autres appareils d’imagerie standard, les mini bras en C sont plus favorables financièrement non seulement à l’achat, mais aussi à l’exploitation. Premièrement, le coût de 50 000 $ à 70 000 $ pour le mini bras C, soit environ la moitié de celui du bras C normal, rend l’achat beaucoup plus facile à justifier pour les centres chirurgicaux (9). Ensuite, le mini bras en C augmente l’efficacité en peropératoire car il fournit des images instantanément et les stocke numériquement. Cela élimine le temps et le coût d’impression des films et peut alléger le besoin de films postopératoires en imprimant des copies des images peropératoires finales en cas de besoin (10,11). Enfin, contrairement au bras en C standard, le mini bras en C est opéré par le chirurgien et ne nécessite pas de technologue. Il a été démontré que cela réduisait les exigences du service de radiologie jusqu’à 15 % (12).
La principale limite de la présente étude est son manque de statistiques analytiques. Pour permettre à cette étude de détecter une augmentation du taux de réussite de la fixation interne à réduction fermée ou une réduction du temps de procédure, une valeur devrait être choisie comme significative (par exemple, une augmentation statistiquement significative de 2% du taux de fixation interne à réduction fermée réussie est-elle cliniquement significative ou une réduction statistiquement significative de 5 minutes du temps de procédure est-elle cliniquement significative?). Pour cette raison, nous avons choisi de simplement déclarer les valeurs moyennes pour 200 cas consécutifs. Comme nous n’avons pas accordé de période de temps pour une courbe d’apprentissage, les résultats devraient démontrer le bénéfice minimum et le bénéfice réel pourrait être plus élevé à mesure que les chirurgiens se familiariseront avec la technologie. Enfin, l’accumulation de ces cas a pris plus de deux ans. Bien qu’il n’y ait pas eu de roulement du personnel au cours de cette période, il y a eu un roulement des résidents, ce qui a peut-être eu une incidence sur les résultats.
En fin de compte, nous avons déterminé que l’utilisation d’un mini bras C augmentait le taux de fixation interne de réduction fermée réussie et réduisait le temps de procédure pour les fractures métacarpiennes traitées dans le SMC.