DISCUSSION
Les adhérences sont la cause la plus fréquente de SBO et créent donc un fardeau important pour les patients et les systèmes de santé.1-4 Les adhérences peuvent être congénitales ou acquises, résultant soit d’affections inflammatoires, y compris une appendicite, une diverticulite ou une maladie inflammatoire pelvienne, une infection intrapéritonéale ou un traumatisme abdominal.5 Les proportions réelles de chaque étiologie varient d’une étude à l’autre, bien qu’il existe un consensus selon lequel la majorité des adhérences sont dues à une chirurgie abdomino-pelvienne.4-5 Plus de 93% des patients ayant subi une chirurgie transpéritonéale développent des adhérences intra-abdominales.4 Pendant la chirurgie, les dommages au péritoine et à sa microvasculature provoquent une libération d’exsudat sérosanguineux qui forme une bande fibrineuse reliant les organes adjacents ou les membranes séreuses blessées.4 Bien que les adhérences se désintègrent habituellement dans les 72 heures, l’ischémie induite par une blessure peut diminuer la fibrinolyse et permettre à la bande de persister.4
L’adhésion de la bande omentale de notre patient n’était probablement pas le résultat de sa chirurgie pelvienne antérieure. La réduction et la fixation interne de sa symphyse pubienne étaient entièrement extrapéritonéales et il n’y avait aucune preuve de vis transitant le péritoine. Au lieu de cela, nous attribuons son SBO adhésif à un traumatisme abdominal contondant subi lors d’un MVC à distance. Environ 3 à 5% des patients traités pour un traumatisme abdominal contondant, généralement lié à l’utilisation de la ceinture de sécurité pendant les CMV, reçoivent des lésions au viscus creux et mésentériques.6-7 Ces blessures sont infligées soit par décélération et cisaillement des points d’attache, en particulier dans les sections fixes de l’intestin comme le jéjunum proximal, soit par compression contre la colonne vertébrale.7-8 Sans saignement incontrôlé ni péritonite, les patients subissant un traumatisme abdominal contondant sont pris en charge de manière conservatrice, mais rarement peuvent développer un SBO adhésif plus tard.7,9
Les adhérences qui ne sont pas décomposées mûriront dans les 10 à 14 jours.5 Plus de 20% des obstructions adhésives surviennent dans le mois suivant la blessure, environ 50% se développent dans les 1 à 2 ans et, occasionnellement, des obstructions peuvent survenir plus de 10 ans après le traumatisme.5,10 La physiopathologie du retard des obstructions suite à un traumatisme abdominal contondant n’est pas comprise actuellement.
Le SBO adhésif présente souvent des symptômes similaires à ceux d’autres maladies abdominales aiguës, avec des symptômes tels que des douleurs abdominales coliques, des nausées, des vomissements, une distension abdominale et une obstipation.11 À l’examen, le patient peut sembler déshydraté et avoir des sons intestinaux actifs et aigus, bien que l’auscultation abdominale présente généralement une sensibilité et une spécificité médiocres pour l’obstruction intestinale.12 Radiographies abdominales peuvent aider à identifier le SBO dans 50 à 60% des cas et sont souvent effectuées comme outil d’imagerie initial en raison de ses coûts relativement faibles et de son exposition aux radiations.11
Cependant, la tomodensitométrie de l’abdomen est plus utile pour déterminer la localisation et l’étiologie d’un SBO, et peut donc être utilisée à la place des radiographies lorsque ce diagnostic est fortement suspecté.13 Malgré l’incapacité de l’imagerie CT à visualiser la plupart des bandes fibreuses, elle a une valeur prédictive positive de 71% pour la SBO adhésive du fait de l’apparition de la zone de transition réalisée par l’adhérence.13 Les signes de perfusion compromise de l’intestin grêle comprennent la tachycardie, la sensibilité abdominale focale, la fièvre et la leucocytose, bien que l’imagerie par tomodensitométrie reste le seul indicateur fiable d’étranglement ou d’ischémie.11 Étant donné que la présentation clinique, l’examen physique et les tests de laboratoire ne permettent pas de détecter avec précision les complications nécessitant une intervention chirurgicale rapide, l’imagerie par tomodensitométrie est également essentielle pour guider le traitement.14
Historiquement, les patients soupçonnés d’avoir un SBO secondaire à des adhérences ont subi une intervention chirurgicale immédiatement en raison de l’incertitude de la strangulation.15 Plus récemment, un traitement conservateur avec administration de liquides intraveineux, supplémentation en électrolytes et décompression gastrique par sonde nasogastrique est devenu la prise en charge initiale préférée du SBO adhésif.11 Le traitement non opératoire s’est avéré efficace dans jusqu’à 80 % des cas de SBO partielle non compliquée due à des adhérences.5 De plus, les interventions chirurgicales sont associées à des risques importants, notamment une entérotomie, un iléus prolongé et une récurrence d’adhérences résultant d’une lésion péritonéale iatrogène.16 Cependant, bien que des lignes directrices existent, il y a un manque de consensus dans la littérature et un manque de critères étayés par des preuves dictant quels patients peuvent être pris en charge de manière prudente.15 Parce que le retard dans la chirurgie pour SBO compliqué augmente le risque de mortalité, de nombreux établissements utilisent encore une laparotomie précoce, en particulier chez les patients sans antécédents de chirurgie intra-abdominale.16
Une identification et un traitement précoces sont particulièrement importants en cas d’obstruction en boucle fermée, qui peut rapidement évoluer vers une strangulation, une ischémie et une nécrose.17 Un SBO en boucle fermée se forme lorsque la lumière est bloquée en deux points contigus, formant un segment d’intestin sans sortie proximale ou distale. La distension abdominale, l’examen physique le plus courant chez les patients atteints de SBO, est minime avec des obstructions en boucle fermée.1 De plus, l’imagerie par tomodensitométrie n’a pas la spécificité de distinguer les boucles fermées.13 De nombreux cas de SBO en boucle fermée nécessitent donc une chirurgie exploratoire pour établir un diagnostic.
La présentation clinique de notre patient était compatible avec un SBO, y compris des symptômes de nausée, de sensibilité abdominale et de déshydratation, mais ses antécédents médicaux ne contenaient aucun facteur de risque d’adhérences communément identifié. Nous avons suivi le protocole normalisé de notre établissement en effectuant une réanimation volumique et une chirurgie ouverte immédiatement après avoir obtenu des résultats d’imagerie par tomodensitométrie compatibles avec une obstruction et avec le développement de signes péritonéaux compatibles avec un compromis intestinal.16 Au cours de la laparotomie exploratoire, il a été noté que le patient avait une seule bande fibreuse formant un SBO en boucle fermée qui menaçait l’étranglement intestinal, provoquant une lyse. Notre protocole a réussi à accélérer l’intervention chirurgicale en cas d’occlusion intestinale complète, conformément aux recommandations actuelles pour une prise en charge chirurgicale dans les 72 heures.16