Fracture transversale isolée du Clivus sans Neurodéficit: Rapport de cas et Revue de la littérature | Anne Marie

Discussion

Les fractures isolées du clivus sont des cas rares. Avec l’utilisation de la tomodensitométrie cérébrale, le nombre de cas diagnostiqués de fracture du clivus a nettement augmenté. Les images tomodensitométriques tridimensionnelles sont utiles dans le diagnostic de la fracture du clivus.

Le Clivus est une partie de la base du crâne qui forme un processus incliné au niveau de la partie antérieure de l’os occipital basilaire à sa jonction avec l’os sphénoïde et le tronc cérébral voisin, les nerfs crâniens et le système vasculaire vertébrobasilaire. Des fractures de Clivus ont été rapportées dans des traumatismes crâniens contondants graves et des traumatismes légers du crâne. Les cas de fractures clivales rapportés dans la littérature ont augmenté en nombre après l’introduction de la tomodensitométrie comme méthode de diagnostic. L’une des séries les plus importantes rapportées est celle d’Ochalski et al. , qui a présenté 6 (14.6%) cas de fracture transversale parmi 41 cas de fracture clivale. Quatre des patients de ce groupe avaient un pronostic fatal. Parmi les 41 patients, 33 (80,5%) présentaient une hémorragie intracrânienne, 40 (97,6%) une fracture crânienne supplémentaire, 10 (24,4%) un déficit neurologique et 2 (4,9%) une lésion vasculaire. Les études menées sur les fractures transversales clivales sont résumées dans le tableau 1. Dans des études rétrospectives sur l’incidence des fractures du clivus, Corradino et al. fracture du clivus diagnostiquée chez 17 patients (0,56%) sur 3 000, Menku et al. chez 9 patients (0,36 %) sur 2 500, et Joslyn et al. chez 11 patients (0,55%) sur 2000. Ochalski et coll. a déterminé l’incidence de la fracture du clivus à 0,33% dans le groupe pédiatrique de patients. Aucune étude n’a encore été menée sur l’incidence d’une fracture isolée du clivus.

Les fractures du Clivus sont les plus fréquemment observées chez les sujets masculins jeunes et dans les accidents de la circulation. On a considéré que les fractures longitudinales du clivus surviennent généralement à la suite d’une commotion cérébrale sévère à la région occipitale et de fractures transversales et obliques après un coup axial sévère. Notre cas a eu un coup axial sévère. La radiographie directe joue un petit rôle dans le diagnostic des fractures du clivus. La tomodensitométrie est importante dans le diagnostic. L’imagerie par résonance magnétique (MR) est supérieure à la tomodensitométrie en montrant le tronc cérébral et les structures parenchymateuses

Les fractures clivales sont classées selon leur image en tomodensitométrie comme longitudinales, transversales et obliques. Ces fractures peuvent avoir des images cliniques différentes. Des fractures longitudinales se produisent entre le foramen magnum et le corps de l’os sphénoïde. Ils sont généralement rares. Dans de telles fractures, la possibilité de lésions vasculaires est élevée et le taux de mortalité est plus élevé que dans toutes les autres fractures clivales. Un taux de mortalité de 67 à 80% a été signalé. Les fractures longitudinales peuvent provoquer une occlusion, un rétrécissement, un piégeage dans la fracture et un anévrisme, en particulier dans le système vertébrobasilaire. Les fractures transversales sont plus fréquentes, ont un faible taux de mortalité et peuvent provoquer de multiples déficits des nerfs crâniens et des lésions vasculaires dans la partie antérieure du cerveau. Les fractures obliques s’étendent du côté des sellae dorsaux à la fissure pétroclival de l’autre côté.

Les complications vasculaires des fractures clivales peuvent inclure une fistule carotide caverneuse, un anévrisme et une occlusion vertébrobasilaire. Pour cette raison, en cas de suspicion de pathologie vasculaire, une angiographie cérébrale directe, une angiographie CT ou une angiographie IRM doivent être effectuées. Bien que de multiples déficits du nerf crânien puissent survenir dans les fractures du clivage, le nerf le plus fréquemment endommagé est le 6e nerf adjacent au clivus. Dans les fractures transversales, le nervus abducens bilatéral peut également être affecté. Des problèmes endocriniens, tels que signalés dans les cas de traumatismes crâniens graves, peuvent également résulter de fractures de la clavicule. Il a été rapporté que la fistule du liquide céphalo-rachidien résultait d’une lésion du tronc cérébral en raison de l’emplacement de la lésion. Notre cas n’a montré aucune pathologie parenchymateuse ou vasculaire causée par la fracture transversale.

Dans les fractures transversales, une forte probabilité de complications peut survenir en raison de la proximité. Ces complications sont l’occlusion et le rétrécissement de l’artère carotide, la fistule caverneuse carotidienne, des lésions du plexus oculosympathique péricarotidien, des lésions nerveuses multiples telles que des lésions des 6e et 7e nerfs crâniens, le syndrome de Horner et un dysfonctionnement hypophysaire. Le taux de mortalité des fractures transversales est inférieur à celui des autres types de fractures clivales. Notre cas n’avait pas d’autre fracture et avait des structures vasculaires normales telles que déterminées par angiographie par tomodensitométrie et tomodensitométrie de fenêtre osseuse.

Le traitement des fractures clivales est déterminé en fonction du tableau clinique et des symptômes du patient. Si aucune instabilité ligamentaire ou luxation C0 / C1 n’est présente, le patient doit porter un dispositif halo et être suivi pendant trois mois. En cas de stabilité radiologique, les suivis sont poursuivis. Si des dommages ligamentaires ou une luxation ou une instabilité en C0 / C1 se produisent lors du port du halo à la fin du suivi, une fusion C0 / C1 doit être effectuée. Dans les pathologies crâniennes, les patients présentant un mauvais état général ou des patients asymptomatiques doivent être suivis. Les patients symptomatiques doivent subir une décompression chirurgicale en fonction de leurs résultats cliniques. La thérapie chirurgicale est difficile et entraîne une morbidité et une mortalité élevées. Comme notre cas était asymptomatique, il n’a eu besoin que d’un suivi.