L'ablation de la plaque de la clavicule après l'union de la fracture est-elle nécessaire? | Anne Marie

DISCUSSION

Le placage, anatomique avec contour correspondant à celui de la clavicule, avec ou sans verrouillage ainsi que les dispositifs intramédullaires tels que les épingles verrouillées ou les clous élastiques sont des dispositifs de fixation contemporains. Dans une analyse biomécanique, la plaque de reconstruction s’est avérée plus faible en flexion que les plaques de verrouillage et le LCDCP, en particulier en présence de défauts corticaux. Les broches de la clavicule (Rockwood, Depuy) ont mal fonctionné par rapport aux plaques. Les plaques précontourées fixées avec des vis de blocage unicortiques n’ont pas montré de résultats supérieurs par rapport à celles fixées avec des vis bicortiques non bloquantes. Les auteurs ont conclu que la fixation de la plaque plus rigide permet un retour précoce aux fonctions quotidiennes pour les patients.

Les dispositifs intramédullaires se traduisent par une meilleure apparence esthétique pour les patients, mais présentent un taux de complication plus élevé de 25,8 %. L’isthme étroit du canal médullaire latéral est difficile à négocier pour l’insertion initiale de la broche. Les auteurs ont constaté une non-union de 8,6% nécessitant une révision et 17.2% complications mineures liées aux infections des plaies, aux défaillances matérielles et aux érosions cutanées par la broche. De plus, le retrait du matériel est nécessaire. Alors que la fixation des broches peut être utile pour maintenir la réduction des fractures simples déplacées à mi-arbre, celles avec des fractures multifragmentaires ne conviennent pas.

La fixation des plaques reste le traitement de choix pour la plupart des chirurgiens. Le placage sur la surface supérieure de la clavicule est techniquement plus facile que le placage antérieur ou antéro-inférieur. La plupart des plaques mentionnées dans la littérature étaient souvent des plaques de reconstruction et des LCDCP. Les premiers se cassaient facilement et les seconds étaient encombrants. Les deux facteurs ont contribué de manière défavorable au résultat du placage. Shen a rapporté que 171 des 232 patients avaient vu leurs plaques retirées, principalement pour des raisons culturelles et pour l’importance du matériel. Dans l’étude multicentrique canadienne, la plupart de leurs complications de 13,4% après la fixation de la plaque étaient liées au matériel. Ces complications ont été résolues après le retrait de la plaque dans tous les cas. Afin de surmonter les problèmes d’irritation supérieure de la plaque, certains chirurgiens ont adopté un placage antérieur de la clavicule fracturée. Ils ont fait valoir que cela avait l’avantage supplémentaire de percer les structures neurovasculaires situées sous la clavicule et de gagner plus d’achat dans l’os par rapport aux vis plus courtes du placage supérieur.

A notre connaissance, nous ne connaissons aucune étude préalable sur l’évaluation des symptômes des patients liés à leurs plaques claviculaires. Nous avons utilisé un questionnaire subjectif basé sur les patients pour analyser l’impact des plaques chez les patients qui les avaient laissées et les avons comparées à un groupe qui les avait retirées électivement.

Malgré l’introduction de plaques anatomiques (Acumed, USA) dans notre cabinet, 88% des patients avec des fixations de plaques se sont plaints d’une proéminence locale, de douleurs et d’inconfort. Chez les patients dont les plaques ont été retirées, 96% étaient satisfaits de la résolution complète de leurs symptômes. Ils recommanderaient de retirer la plaque de la clavicule. La deuxième opération pour retirer la plaque n’est cependant pas sans morbidité. Un patient (3,7%) a subi une autre fracture à travers un trou de vis inter-fragmentaire antérieur et deux autres à travers un accident séparé dans le groupe de patients avec leurs plaques sorties. Au contraire, nous n’avons pas trouvé une seule fracture spontanée chez les patients présentant une plaque de clavicule. Cela réfute efficacement le point de vue anecdotique selon lequel la plaque de la clavicule restante deviendrait un riser de stress, ce qui entraînerait une incidence plus élevée de réfraction. L’examen du groupe de patients qui ont conservé leur plaque a montré que le retrait de la plaque n’était pas universellement offert en option. Bien que 88% des patients aient ressenti une gêne liée à la plaque, 86% ont estimé qu’ils ne souhaiteraient pas subir une deuxième procédure pour faire retirer leurs plaques. Il convient de noter qu’il n’y avait pas de différence statistique dans la fonction de l’épaule dans les deux groupes. Dans l’ensemble, nous ne recommandons pas le retrait systématique de la plaque après la consolidation de la fracture de la clavicule à moins que le patient ne le demande.

Les limites de l’étude étaient que, étant rétrospectives, les patients de chaque groupe étaient susceptibles d’avoir été présélectionnés pour que la plaque soit retirée ou introduite par les chirurgiens en charge de leurs soins. Les patients auraient reçu une explication sur la raison pour laquelle les plaques devraient être retirées ou non lors de l’opération d’index. Cela peut avoir influencé l’évaluation ultérieure de chaque patient concernant ses plaques. De plus, l’expérience opératoire des différents chirurgiens était variable. Cela peut avoir entraîné un mauvais placement de la plaque et, à son tour, avoir contribué à l’inconfort du patient. Dans notre série, même les patients avec un placement anatomique parfait de la plaque ont développé des symptômes. Nous n’avons trouvé aucune corrélation statistique entre les différentes plaques par rapport aux symptômes ou entre la position des plaques et les symptômes.