Amazon.com a montré que plus de 170 000 exemplaires de ce livre avaient été vendus environ 15 mois après sa publication. Cela doit en faire l’un des meilleurs vendeurs dans le domaine.
La littérature psychiatrique et psychologique regorge de livres sur diverses formes de psychothérapie, mais peu ont une base de recherche adéquate pour étayer leur théorie ou leur pratique, et peu résistent à l’épreuve du temps.
Pourquoi alors un autre livre sur une nouvelle psychothérapie devrait-il être publié et devenir un best-seller? Bien que McCullough ait écrit sur la dépression et le système d’analyse cognitivo-comportementale de la psychothérapie (CBASP) pendant un certain nombre d’années, la publication en mai 2000 dans le New England Journal of Medicine des résultats d’une étude de 12 centres sur 681 patients ambulatoires atteints de dépression chronique, assignés au hasard à la néfazodone, au CBASP, ou les deux, a attiré beaucoup d’attention.1 Dans cette étude de Keller et al (McCullough est coauteur), le taux global de réponse (rémission ou réponse satisfaisante) était de 48% dans les groupes néfazodone et CBASP, contre 72% avec les deux traitements combinés. Pour les 519 sujets ayant terminé l’étude, les résultats comparables étaient la néfazodone à 55%, la CBASP à 52% et le traitement combiné à 85%. Malgré certaines limites de l’étude, elle représente une avancée considérable. Dans un éditorial du même numéro, 2 Scott déclare qu’avant 1998, seules 9 études de psychothérapie pour la dépression chronique avaient été publiées, dans seulement 2 des 9 patients étaient randomisés et que la taille de l’échantillon combiné n’était que de 126. La réponse au placebo dans les essais de psychothérapie ou de pharmacothérapie pour la dépression chronique est d’environ 12% à 15%, et d’autres études ont également suggéré que la combinaison de la psychothérapie avec des médicaments est plus efficace que l’une ou l’autre seule. L’étude de Keller et al a utilisé un échantillon plus grand que les études précédentes et une approche psychothérapeutique systématique et standardisée bien documentée. Lors de l’examen des résultats, il y a une tendance à la rémission et à l’amélioration groupées, ce qui gonfle les résultats. Les résultats de « rémission » de cette étude (c’est-à-dire en omettant le groupe « réponse satisfaisante ») sont les suivants: néfazodone seule 22%, CBASP seule 24% et traitement combiné 42%.
Avec ce contexte, il n’est pas surprenant que le livre de McCullough soit populaire. Ceci est le manuel du CBASP. Non seulement les psychologues et les psychiatres voudront connaître cette forme de psychothérapie, mais les patients liront sans aucun doute des articles connexes, exploreront des ressources Internet et poseront des questions plus éclairées.
Dans le livre, les origines de la CBASP sont décrites et des comparaisons sont faites avec la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la psychothérapie interpersonnelle (IPT). McCullough considère évidemment la CBASP comme une amélioration considérable par rapport à la TCC et à l’IPT, et se distingue des partisans de ces autres thérapies (principalement Beck et Klerman) par sa conceptualisation de la maladie, du processus de la maladie, de sa psychopathologie, des objectifs du traitement, de l’utilisation du transfert et du rôle du thérapeute.
McCullough déclare: « Je suppose que chaque patient chronique est personnellement responsable de sa dépression », et poursuit en disant: « Parce qu’il n’y a pas de dépression sans stress et sans incapacité à y faire face, l’expérience de la dépression, comme indiqué ci-dessus, est mieux conceptualisée comme un phénomène « personne x environnement » » (p. 16). Cela diffère évidemment du modèle de maladie ou de maladie plus clairement défini de l’IPT; en effet, McCullough écrit que « le développement maturationnel arrêté est considéré comme la base étiologique de la dépression chronique. »Ces opinions, qui semblent ignorer les bases biologiques, neurochimiques et génétiques de la dépression, sont forcément en conflit avec les opinions des autres.
De nombreux lecteurs, en particulier ceux qui ont une orientation plus psychanalytique, seront surpris d’apprendre que dans CBASP, le thérapeute est encouragé à s’impliquer personnellement avec le patient de manière disciplinée pour modifier le comportement du patient.
Une grande partie du livre est consacrée à la technique. L’analyse situationnelle est un élément clé et vise à exacerber la psychopathologie lors de la séance de thérapie, en vue d’augmenter la probabilité de changement de comportement. Un questionnaire d’enquête d’adaptation (p. 107) fait également partie de cette technique. Les annexes du livre contiennent divers autres formulaires d’évaluation (p. ex., Les instructions du thérapeute pour l’administration d’une analyse situationnelle; ce formulaire pourrait également être utile pour enregistrer des observations systématiques et des informations dans d’autres thérapies.) Il existe également des échelles de notation pour l’observance, pour évaluer la qualité de la relation interpersonnelle et pour évaluer les thérapeutes.
Ce livre sera probablement essentiel pour quiconque souhaite pratiquer le CBASP. Les objectifs de la thérapie consistent à guider les patients pour améliorer leur fonction cognitive et émotionnelle afin d’atténuer et d’améliorer les conséquences de leurs comportements; l’apprentissage de nouvelles compétences et de nouveaux mécanismes d’adaptation fait partie de ce processus. Une grande partie de cela est partagée avec d’autres systèmes de psychothérapie brève.
Les rapports d’efficacité dans les essais cliniques ne peuvent être assimilés à l’établissement des concepts théoriques de la thérapie ou à la justification des origines du trouble et de sa psychopathologie.
La dépression chronique sous ses différentes formes est un trouble fréquent et invalidant, avec un taux élevé de rechute et une réponse relativement faible au traitement. Un certain nombre d’études suggèrent qu’une combinaison de médicaments antidépresseurs avec une psychothérapie brève (10-20 séances) est supérieure à la psychothérapie ou aux médicaments seuls, mais la disponibilité de thérapeutes adéquatement formés aux techniques de psychothérapie brève est assez limitée. Si ce livre augmente ce nombre, les patients auront été bien servis.
Roger C. Bland, MB ChB
Edmonton, Alberta, Canada