Discussion
Il existe de nombreuses étiologies de néovascularisation choroïdienne (CNV), toutes connues ou supposées se produire avec un défaut de la membrane de Bruch. Pour exclure la possibilité d’une inflammation continue, un examen biomicroscopique étroit et des examens de laboratoire complets ont été effectués. Cependant, il n’y avait aucune preuve de cellules vitreuses, de condensation ou de vascularite. Il n’y avait pas non plus de preuve de maladie systémique.
Il existe quelques études publiées sur le CNV idiopathique (rapports de cas ou petites séries de cas), qui rapportent des résultats visuels variables. Différentes approches thérapeutiques pour les patients atteints de CNV ont été décrites: thérapie au laser thermique, thérapie photodynamique oculaire par vertéporfine, thermothérapie transpupillaire, chirurgie sous-maculaire et injections intravitréennes d’agents antivasculaires du facteur de croissance endothélial (VEGF). Comme l’histoire naturelle du CNV idiopathique est meilleure que celle observée dans la DMLA, la thérapie au laser thermique ne semble pas être une option de traitement appropriée en raison du risque de diminution immédiate de la vision centrale. La thérapie photodynamique est trop coûteuse et nécessite généralement des séances répétées. Les chirurgies sous-maculaires sont associées à un risque élevé de complications. La thermothérapie transpupillaire est dépassée et est largement remplacée de nos jours par des agents anti-VEGF. Les avantages des agents anti-VEGF sont qu’ils sont disponibles, faciles à administrer et peuvent être répétés au besoin. Avec l’introduction des agents anti-VEGF, de nombreux rapports existent concernant leur utilisation comme traitement non homologué de la DMLA néovasculaire.
Plusieurs chercheurs ont rapporté leurs observations à la suite d’un traitement non indiqué par le bevacizumab dans le CNV idiopathique. Mandal et al ont rapporté des résultats de bevacizumab intravitréen (1,25 mg / 0,05 mL) dans 32 yeux avec CNV sous-fovéal idiopathique. Après 12 semaines de suivi, 19 yeux (59 %) présentaient une amélioration de la BCVA de trois lignes ou plus, 11 yeux (34 %) restaient stables et deux yeux (6 %) perdaient trois lignes ou plus. Leurs observations suggèrent que l’utilisation à court terme du bevacizumab intravitréen est sûre et bien tolérée dans la prise en charge du CNV idiopathique.
L’injection de Bevacizumab doit être répétée si l’OCT présente un œdème intrarétinal, un liquide sous-rétinien et/ou un décollement de l’épithélium pigmentaire à un intervalle de quatre à six semaines. Bien que les injections intravitréennes d’anti-VEGF semblent avoir un faible taux de complication, les complications oculaires possibles incluent l’endophtalmie bactérienne, les détachements rétiniens et l’uvéite. Les effets secondaires systémiques après l’injection intravitréenne de bevacizumab ont fait l’objet de débats. Une élévation aiguë de la pression artérielle et un accident vasculaire cérébral ont été rapportés. Tout cela doit être porté à la connaissance du patient et un consentement éclairé doit être obtenu avant le traitement.
Des études en cours sur la surveillance des toxicités oculaires et systémiques sont essentielles pour établir le profil d’innocuité à long terme des médicaments anti-VEGF. Chez notre patient, le CNV a régressé, le liquide intrarétinal a été réabsorbé et l’acuité visuelle s’est améliorée de manière significative cinq semaines après l’injection de VEGF et aucun effet indésirable attribuable au médicament ou à la procédure n’a été observé au cours de la période de suivi. Cependant, notre patient fait l’objet d’un suivi et une réinjection serait effectuée en cas de récidive de l’œdème. De toute évidence, nous ne pouvons pas commenter l’efficacité, les limites et les effets secondaires à long terme du traitement sur la base de notre cas où une amélioration certaine du CNV idiopathique a été observée après une seule injection de bevacizumab sur une période de suivi de cinq semaines. Nous recommandons une étude contrôlée randomisée prospective multicentrique pour résoudre le problème.