Revue
Méthodes
Des articles relatifs à la réparation de l’AC chez les patients pédiatriques avec ou sans utilisation d’un stent ont été identifiés auprès de Google Scholar, PubMed (jusqu’en 2019) et du world wide web. Les titres et résumés pertinents ont été recherchés en utilisant les termes clés suivants « atrésie choanale », « stent », « sans stent » et « pédiatrique. » Les études portant sur les » adultes « , les » anomalies craniofaciales » et l’utilisation de la » mitomycine C » ont été exclues. En outre, les références bibliographiques ont été soigneusement scannées pour trouver des articles supplémentaires et des articles pertinents ont également été étudiés. Le principal critère de recherche pour chaque article était les résultats liés à l’AC avec ou sans stents dans les populations pédiatriques, et les articles pertinents jusqu’à l’année 2019 ont été inclus dans l’examen.
Résultats
Plusieurs études ont comparé les résultats des patients concernant la réparation de l’AC dans la population pédiatrique avec ou sans l’utilisation de stents. Les documents pertinents ont été analysés et inclus dans l’étude.
Réparation assistée par stent de l’atrésie choanale
Plusieurs études ont rapporté le succès de la réparation endoscopique transnasale de l’AC avec l’utilisation de stents. Les résultats favorables dépendent en grande partie de plusieurs facteurs, tels que le matériau de l’endoprothèse, le positionnement de l’endoprothèse, la durée de l’endoprothèse et le type d’endoprothèse. Une telle étude réalisée par Nithyasundar & Narayanan a décrit le rôle du matériau du stent dans le succès du résultat chirurgical. Stents en chlorure de polyvinyle souple (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, États-Unis) ont été utilisés chez des patients âgés de six jours à deux ans, dont deux présentaient une CA osseuse, une CA membraneuse osseuse et une CA membraneuse. En outre, deux patients avaient une CA bilatérale et deux avaient une CA unilatérale. Des endoprothèses ont été utilisées dans tous les cas et les patients ont été suivis en postopératoire pendant un à deux ans. Les résultats de la chirurgie ont montré un succès à 100% et une chirurgie de révision n’était en aucun cas nécessaire. Les auteurs ont conclu que plusieurs facteurs ont joué un rôle clé dans l’amélioration du taux de réussite, tels que l’utilisation d’endoprothèses Portex, d’antibiotiques à large spectre tout au long de la période d’endoprothèse, d’un minimum de quatre semaines d’endoprothèse et, par la suite, l’ablation en douceur de l’endoprothèse pour prévenir les traumatismes et les saignements. Une autre étude de Rodriguez et coll. a été évalué rétrospectivement 49 patients pédiatriques âgés de trois jours à 13 ans atteints de CA, qui ont été traités par la méthode microscopique transnasale et un stent endonasal en silicone a été placé pendant une à 12 semaines. Parmi ceux-ci, 35 patients ont eu besoin d’une chirurgie révisée et neuf ont eu des complications. Dans l’ensemble, l’étude a révélé que la réparation assistée par endoprothèse était efficace et efficace dans la population pédiatrique.
L’effet positif de la durée du stenting sur les résultats chirurgicaux a été démontré dans une étude de Freitas & Berkowitz, qui a rapporté une réparation endoscopique transnasale assistée par stent de CA chez 23 nouveau-nés âgés de zéro à 32 jours. Tous les patients ont été endoprothésés pendant une moyenne de 75 jours, dont 20 ont été suffisamment suivis. Parmi ceux-ci, six ont nécessité une chirurgie de révision, trois ont eu une procédure de révision et trois n’ont eu aucune procédure de révision. L’étude a conclu que le stenting pendant une période de trois mois diminuait les risques de sténose précoce. Dans un autre cas intéressant, Gupta & Kaur a présenté l’étude de cas d’un nouveau-né avec CA bilatérale, qui a été traité par endoscopie transnasale avec des stents. Les endoprothèses ont été conservées pendant quatre semaines et l’enfant a été suivi pendant un an, sans complications.
Des résultats similaires ont été rapportés par Riepl et al. l’oms a traité six patients d’AC bilatérale âgés de trois jours à deux mois. Une endoscopie transnasale a été réalisée et des endoprothèses ont été placées dans tous les cas pendant au moins six semaines. L’étude a suggéré d’utiliser des endoprothèses bilatérales, en particulier chez les très jeunes patients, pour éviter une resténose précoce. Comparable à l’étude susmentionnée, Romeh & Albirmawy a également analysé rétrospectivement les cas qui ont effectué la réparation endoscopique transnasale assistée par stent pour la prise en charge de l’AC. Au total, les cas de 54 enfants âgés de sept jours à 14 ans ont été analysés; la durée du stenting était de cinq à sept jours pour éviter toute complication. Ainsi, une période raccourcie de stenting a été signalée comme l’un des facteurs entraînant des résultats positifs pour les patients.
Des techniques endoscopiques standard sont généralement déployées pour gérer l’AC. Cependant, Jones et coll. a rapporté un cas exceptionnel d’AC bilatérale chez un nourrisson avec un syndrome de CHARGE (colobome, malformations cardiaques, CA, retard de croissance, anomalies génitales et anomalies de l’oreille) et une anatomie difficile de la base du crâne. Une bavure mastoïde incurvée a été utilisée; les endoprothèses ont été placées le jour 1 après l’opération et ont été retirées après une semaine. La respiration et l’alimentation ont été trouvées normales. Après un mois, le patient a signalé une augmentation du travail respiratoire et de la congestion nasale, qui a été bien traitée. Après trois mois, choana révisé présentait un os atrétique; par conséquent, le traitement avec la bavure incurvée a été répété et l’enfant a été traité avec succès.
Récemment, des progrès dans les types d’endoprothèses utilisées ont montré des résultats favorables et ont réduit les effets secondaires autrement courants de l’utilisation d’endoprothèses traditionnelles. Par exemple, les stents à élution de stéroïdes ont montré des résultats prometteurs dans le maintien post-chirurgical de la perméabilité de l’ostie des sinus et de la prévention des synéchies chez les adultes. Bangiyev et coll. stents à élution de stéroïdes au furoate de mométasone utilisés (Propel, Intersect ORL, Menlo Park, Californie, États-Unis) pour traiter l’AC chez trois patients pédiatriques âgés de deux ans, un jour et 16 ans, dans l’espoir d’éviter la sténose post-chirurgicale. Les deux premiers cas ont été identifiés avec une CA bilatérale alors que le troisième cas présentait une CA unilatérale. Le cas 1 présentait une atrésie membraneuse, le cas 2 une atrésie osseuse, tandis que le cas 3 présentait une atrésie de type mixte. Le stent a été déployé avec succès dans tous les cas, et il s’est avéré sûr et efficace, sans resténose chez aucun patient avec un suivi de 12 mois. Fait intéressant, le stent stéroïde a été utilisé « hors étiquette », car il a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) uniquement pour la population adulte. En tant que spray nasal topique, le stéroïde a été approuvé par la FDA à une dose de 100 µg par jour pour les enfants de plus de deux ans; cependant, il n’est actuellement pas approuvé pour les enfants de moins de deux ans. Par conséquent, les auteurs ont recommandé d’autres études sur le profilage de l’innocuité et l’analyse de l’effet et de l’efficacité à long terme dans la population pédiatrique.
Réparation sans stent de l’atrésie choanale
Bien que de nombreuses études aient rapporté le succès de l’utilisation de stents après la chirurgie dans la réparation de l’AC, plusieurs études ont également rapporté des résultats favorables sans l’utilisation de stents. Dans une étude rétrospective, Brihaye et al. analyse complète des résultats de la chirurgie de l’AC sans l’utilisation d’un stent chez 36 enfants, de 1999 à 2015, avec 50% de cas unilatéraux et 50% de cas bilatéraux. La colle de fibrine a été utilisée pour fixer les lambeaux de la muqueuse et les patients ont été suivis pendant six ans en moyenne. Les auteurs ont conclu que la chirurgie était sans danger pour les nouveau-nés et que la resténose pouvait être minimisée en n’utilisant pas les endoprothèses et en suivant les procédures de gestion appropriées. De même, une autre chirurgie réussie a été documentée par Saitabau, qui a présenté le cas d’une fille de 16 ans avec une CA congénitale bilatérale de type mixte, qui a été traitée à l’Hôpital national de Muhimbili, en Tanzanie. Choana atrétique a été traité par endoscopie sans stenting sous anesthésie générale.
La réparation du CA par endoscopie transnasale a été largement acceptée. Schoem a examiné rétrospectivement les résultats sans stent chez 13 enfants âgés de deux à 13 jours atteints d’AC unilatérale et bilatérale. Tous les patients ont reçu des combinaisons d’antibiotiques oraux, de stéroïdes oraux et de stéroïdes nasaux topiques. L’étude a conclu que la réparation de l’AC par endoscopie transnasale est sûre et efficace sans l’utilisation d’un stent. El-Ahl & El-Anwar a également évalué la réparation sans stent de l’AC par l’approche endoscopique transnasale. L’étude a porté sur sept patients âgés de trois à 15 jours atteints d’AC bilatérale. La chirurgie a évité les complications liées au stent et l’étude a conclu que la technique était efficace, avec une bonne perméabilité et une récupération plus rapide des patients. De même, El-Anwar et al. a également présenté une étude sur 25 patients de la tranche d’âge de trois à 15 ans, chez lesquels l’AC bilatérale a été réparée via l’approche endoscopique transnasale sans stent. Au cours du suivi, un choana large a été observé chez 18 patients, un choana étroit chez six patients et une resténose chez un patient. Dans l’ensemble, les résultats ont été jugés satisfaisants sans l’utilisation de stents.
L’approche transseptale pour réparer le CA sans l’utilisation de stents a été rapportée par Wormald et al. chez 16 patients pédiatriques et un patient adulte. Au total, sept cas étaient bilatéraux et 10 étaient unilatéraux. L’étude a signalé la nécessité d’une transfusion postopératoire en raison d’un saignement peropératoire chez deux nouveau-nés et de complications respiratoires postopératoires chez deux patients. L’étude recommande de suivre l’approche sans stent pour une perméabilité durable.
Études comparatives de la Réparation du CA Avec et sans Stent
Plusieurs études ont évalué de manière exhaustive l’effet de la prise en charge postopératoire assistée par stent et sans stent en comparant les deux dans la même population de patients. Alors que de nombreuses études ont rapporté des taux de réussite similaires avec ou sans l’utilisation d’endoprothèses, d’autres ont signalé l’avantage de la méthode sans endoprothèse par rapport à l’approche assistée par endoprothèse.
Wolf et al. a examiné rétrospectivement les cas de patients pédiatriques âgés de moins de 18 ans, qui ont subi une chirurgie endoscopique avec ou sans stents de 2001 à 2012 dans leur service. La population pédiatrique traitée comprenait à la fois une CA unilatérale et bilatérale de type mixte et de type corporel et un taux de perméabilité de 100% a été rapporté dans les deux groupes, sans différences significatives. L’étude a conclu que des résultats postopératoires exceptionnels pouvaient être obtenus à la fois avec et sans stents. En outre, des endoprothèses ont été recommandées chez les nouveau-nés pour prévenir la resténose et les complications mortelles. Cependant, chez les enfants de plus d’un an présentant des symptômes bénins, les stents n’étaient pas recommandés en raison de la possibilité de complications. Des résultats similaires ont également été rapportés par Moreddu dans une revue dans laquelle un stenting a été réalisé chez 85 des 114 patients de novembre 1986 à novembre 2016. L’étude a conclu qu’aucun stent n’était aussi sûr, car aucune différence significative n’a été observée en termes de nombre d’interventions ou de perméabilité. Cependant, la durée de l’endoprothèse (moyenne de 27,7 jours) était négativement liée à l’analyse à long terme. Dans une autre étude rétrospective, Kim et al. a évalué les facteurs influençant les résultats de la chirurgie chez des patients âgés de six jours à 28 ans. Aucune différence significative dans les résultats chirurgicaux n’a été observée avec ou sans l’utilisation d’endoprothèses, car le taux de resténose était de 42,9% avec l’endoprothèse et de 47,4% sans endoprothèse. Tomoum et coll. a rapporté une évaluation comparative de la réparation endoscopique de CA chez 72 nouveau-nés utilisant un lambeau en forme de L en miroir sans stenting par rapport à un stenting sans lambeau. Le suivi des patients a révélé un tissu de granulation plus élevé chez les patients avec un stent (53,3%) que sans (28,6%) et une sténose de 33,33% chez les patients avec un stent et 21.40% chez les patients sans stent. L’étude a conclu que la réparation endoscopique sans stent avec un lambeau était sûre et efficace. Une autre étude de Newman et coll. comparaison de la prise en charge assistée par stent et sans stent de l’AC chez 42 enfants âgés de trois jours à 15 ans. Les endoprothèses, lorsqu’elles étaient utilisées, étaient conservées pendant 15 jours ou plus; cependant, les différences n’étaient pas significatives entre les groupes. L’étude suggère également que la base des résultats soit un biais potentiel, car les endoprothèses ont été déployées en fonction de la gravité de la maladie et, par conséquent, recommande que les endoprothèses soient utilisées ou non en fonction du cas spécifique.
L’avantage de la méthode sans stent par rapport à la méthode basée sur le stent a été rapporté par Saafan chez 20 enfants, 10 avec et 10 sans stents. L’endoprothèse a été conservée pendant quatre semaines et le suivi pendant un à deux ans a révélé que le rétrécissement choanal, la sténose et la formation de tissus granulaires étaient significativement plus élevés dans le groupe assisté par l’endoprothèse, alors qu’aucune différence significative n’a été observée en termes de fermeture. Ainsi, l’étude a conclu que l’utilisation de stents pourrait ne pas être nécessaire pour la réparation de l’AC bilatérale. Des résultats similaires ont été rapportés par Uzomefuna et al. pour la réparation assistée par stent de l’AC par endoscopie transnasale chez 31 enfants âgés d’un jour à 15 ans. L’incidence de la resténose était plus élevée dans les cas avec endoprothèse; 80% pour l’âge de moins de 10 mois et 57% pour les endoprothèses de quatre à six semaines, par rapport à ceux sans endoprothèse, montrant une resténose de 33,3%, concluant ainsi que les cas de resténose étaient plus élevés avec l’utilisation d’endoprothèses intranasales. En outre, Eladl & Khafagy a présenté une étude rétrospective de 112 nourrissons âgés de un à 28 jours ayant subi un traitement endoscopique pour la réparation de l’AC bilatérale avec ou sans stent. Une resténose a été observée chez 42% des patients et 74,5% des patients du groupe stent ont nécessité une deuxième évaluation par rapport à 20,6% du groupe non stent. Les patients ont eu des stents pendant près de deux à six semaines. L’étude a rapporté qu’un taux de réussite plus élevé a été atteint sans l’utilisation d’endoprothèses.
Discussion
Les stratégies de traitement de l’AC sont décrites depuis le milieu du XIXe siècle; cependant, le choix de la technique idéale est toujours débattu. La présente revue a porté sur la réparation assistée par stent et sans stent de l’AC dans la population pédiatrique. Une grande variation dans les techniques et les résultats a été observée, et plusieurs facteurs ont été observés pour contribuer au succès de la chirurgie. Idéalement, le succès de la chirurgie est mesuré en termes de perméabilité plus élevée et d’incidence plus faible de sténose, de séjour à l’hôpital, de morbidité et de mortalité. Plusieurs techniques ont été rapportées pour le traitement de l’AC, dont les plus couramment utilisées sont endoscopiques transnasal, transseptal et transpalatal.
Le succès de l’AC dépend de la chirurgie ainsi que des complications postopératoires minimes ou absentes. Le choix d’utiliser ou non un stent a été largement discuté dans la littérature, et bien qu’il ne semble pas y avoir de consensus, certains facteurs sont connus pour augmenter les chances de succès avec un minimum de complications, tels que le choix du matériau du stent, la durée du stenting et l’âge du patient. Les complications les plus fréquemment observées après la correction chirurgicale de l’AC sont la sténose et le tissu de granulation. Bien que ceux-ci aient été couramment rapportés avec l’utilisation d’endoprothèses, certaines études ont suggéré que l’utilisation d’endoprothèses en matériau souple plutôt que d’endoprothèses traditionnelles pourrait réduire les complications. Par exemple, Lazar & Younis et Nithyasundar & Narayanan ont rapporté des résultats exceptionnels avec l’utilisation de stents Portex en chlorure de polyvinyle, alors que Rodriguez et al. a signalé l’utilisation d’endoprothèses en silicone et Bartel a suggéré l’utilisation d’un cathéter Foley pour éviter les complications liées à l’endoprothèse. De plus, l’utilisation « hors étiquette » de stents à élution de médicaments a également donné des résultats prometteurs, bien que d’autres études soient nécessaires pour confirmer la même chose.
La durée de l’endoprothèse et le résultat de la durée de l’endoprothèse se sont avérés être un autre facteur qui a affecté la réparation réussie de l’AC chez les patients pédiatriques. Les résultats des études ont été jugés controversés. La plupart des études ont rapporté des résultats positifs avec des périodes de stenting plus longues; Nithyasundar & Narayanan a recommandé un minimum de quatre semaines de stenting et une durée plus longue de stenting sans complication a été observée dans les études de Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, et Riepl et al., qui a déployé les stents pendant une à 12 semaines, 11 semaines, quatre semaines et six semaines, respectivement. Cependant, certaines études ont également rapporté que la durée plus courte du stenting était la raison possible du succès. L’étude menée par Romeh & Albirmawy a déployé des stents pendant cinq à sept jours et a trouvé des résultats favorables dans la population de patients. Cependant, certaines études ont recommandé trois et six semaines de stenting pour l’AC unilatérale et bilatérale, respectivement, bien que d’autres études suggèrent que la durée du stenting devrait être individualisée jusqu’au développement de la muqueuse.
Le succès de la réparation de l’AC associé au stent variait également en fonction de l’âge du patient au moment de la chirurgie. Wolf et coll. a rapporté que l’utilisation de stents est le traitement de choix idéal pour les nouveau-nés afin d’éviter la resténose et d’autres complications et pour une prise de poids suffisante avant la chirurgie. Ils ont également déclaré que chez les enfants de plus d’un an, présentant des symptômes bénins, les endoprothèses devraient être évitées en raison des complications possibles. Ainsi, alors que plusieurs études ont montré des résultats supérieurs avec la chirurgie sans stent par rapport à la chirurgie assistée par stent, la raison pourrait être l’âge de la population pédiatrique étudiée. Cela pourrait expliquer les observations de Saafan, où l’utilisation d’un stent chez les enfants âgés de un à cinq ans a montré des complications significativement plus élevées. Cependant, aucune preuve directe de ce type n’existe confirmant le risque proportionnel de chirurgie assistée par stent avec l’âge et, par conséquent, le choix de la prise en charge postopératoire pour la réparation de l’AC dépend souvent de la préférence des chirurgiens.
Cet examen comportait quelques limites. Premièrement, nous avons exclu la chirurgie sans stent avec traitement à la mitomycine, ce qui pourrait affecter le taux de réussite possible observé avec la prise en charge sans stent. Deuxièmement, ces observations ne sont pas applicables à tous les cas de prise en charge postopératoire de la réparation de CA en raison de l’effet possible d’autres facteurs mentionnés précédemment. De plus, cette recherche a examiné de manière sélective la population pédiatrique uniquement; par conséquent, ces résultats ne peuvent pas être généralisés pour la population adulte. Troisièmement, certains articles auraient pu être manqués et non inclus dans l’étude. Quatrièmement, la plupart des atrésies choanales associées au syndrome d’anomalie craniofaciale n’ont pas été incluses dans cette étude. Par conséquent, des études supplémentaires sont nécessaires pour établir une procédure standard à suivre pour la prise en charge postopératoire de la réparation de l’AC.