PAEC 2020 : Comprendre et appliquer les Classifications Actualisées des Maladies Veineuses Chroniques

Dr. Carman : Félicitations pour l’achèvement d’un processus très étendu de près de 3 ans de révision du système de classification du PAEC. Avec la dernière mise à jour du CEAP en 2004 et bien ancrée dans la pratique des maladies veineuses, pourquoi l’American Veinous Forum (AVF) a-t-il estimé qu’il fallait une mise à jour après 15 ans?

Dr Lurie : Merci de m’avoir donné l’occasion de parler de la classification révisée. La classification CEAP est basée sur notre compréhension actuelle de la pathologie veineuse et des manifestations des troubles veineux chroniques, qui évoluent bien sûr avec le temps. Par conséquent, la classification du PAEC nécessite des révisions périodiques. Les premières révisions ont été effectuées en 2004 après que le PAEC ait existé pendant 7 ans, et il a fallu plus de temps pour la deuxième mise à jour. L’AVF a estimé qu’il était nécessaire d’analyser si la classification devait être révisée. Au fil du temps, un certain nombre de suggestions ont mis en évidence des lacunes et des lacunes de la classification existante du PAEC. Une équipe spéciale devait d’abord examiner si ces révisions étaient nécessaires et, dans l’affirmative, suggérer celles qui étaient raisonnables pour une mise à jour.

Dr. Carman: Pouvez-vous expliquer brièvement comment le processus de révision a commencé et les quatre considérations clés utilisées pour la révision?

Dr Lurie : C’est une question très importante. Chaque fois que vous révisez une classification, bien que nécessaire, de nouveaux problèmes sont créés. Dans cet esprit, nous avons décidé que cette révision devrait être effectuée avec beaucoup de soin pour ne pas avoir d’impact sur les utilisations précédentes de la classification CEAP. Une considération importante était qu’une classification révisée ou mise à jour serait rétrocompatible. Toutes les publications ou rapports qui utilisaient le CEAP auparavant peuvent continuer à être analysés sans interruption; il reste à voir si nous y sommes parvenus. Nous avons également décidé que ces changements devraient être fondés sur des données probantes. Si une révision semble raisonnable mais ne contient pas de données à l’appui, ces révisions ne seraient probablement pas acceptées. L’autre aspect important était que certains praticiens estiment que la classification du PAEC n’est pas très pratique. Ce que nous avons pris très au sérieux pour chaque changement suggéré, c’est dans quelle mesure le changement était pratique, s’il augmenterait l’utilisation de la classification du PAEC ou le rendrait plus difficile à mettre en œuvre.

Nous comprenons qu’un système de classification est essentiellement un document de consensus. Ce n’est pas une analyse systématique, bien qu’elle inclue cela. En tant que document consensuel, nous suivons la méthodologie la plus appropriée, à savoir le processus Delphi modifié. Nous avons d’abord divisé la tâche en quatre groupes pour chacune des composantes de la classification CEAP: clinique, étiologie, anatomie et pathologie. Il y a eu plusieurs séries de discussions pour chaque suggestion faite. Un bref résumé des changements est présenté à la figure 1.

Dr Carman : Pouvez-vous expliquer et discuter des différences entre les instruments discriminatoires et les instruments évaluatifs? Comment un instrument discriminant comme CEAP améliore-t-il notre pratique clinique?

Dr. Lurie: Les instruments discriminatoires sont conçus pour décrire une condition, un patient ou une maladie différente des autres. En utilisant cet instrument, vous pouvez placer un patient dans une certaine catégorie, qui est différente d’un autre patient. La catégorie qui est attribuée à un patient peut et change avec le temps. À chaque point, un instrument discriminant permet de déterminer si l’état de ce patient est différent ou identique. Ces instruments ne peuvent pas être utilisés pour évaluer l’ampleur d’une différence, pour évaluer la gravité de la maladie ou pour mesurer les résultats. Ils montrent simplement si la condition est la même ou si elle est différente. Les instruments d’évaluation mesurent la gravité d’une affection et son évolution au fil du temps ou à la suite d’un traitement. Ils comprennent des questionnaires sur la qualité de vie et des scores de gravité, tels que le score de gravité clinique veineuse.

La classification CEAP est un instrument discriminant. L’examen d’un patient atteint d’une maladie veineuse chronique doit inclure une description détaillée de chacun des membres inférieurs. La classification CEAP fournit une structure, aidant à traiter tous les aspects importants des manifestations de la maladie veineuse chronique. Les signes et l’état symptomatique sont des composants de la classe clinique, ou « C ». Une description complète d’un membre affecté par une maladie veineuse chronique doit toujours inclure l’étiologie, ainsi que la distribution anatomique des changements, et s’il s’agit d’une obstruction par reflux ou d’une combinaison de ceux-ci. Cela se fait régulièrement dans chaque pratique, mais lorsque vous le faites systématiquement, en appliquant une classification CEAP, cela vous donnera une structure et un moyen simple de communiquer les résultats.

Dr Carman: Le composant le plus souvent utilisé du PAEC est peut-être le composant C ou le composant clinique. Cependant, dans les deux dernières révisions, les composantes étiologie, anatomie et physiologie sont celles qui ont vraiment été le plus étendues et sont devenues de nature plus inclusive et descriptive. De votre point de vue, trouvez-vous cela plus utile sur le plan clinique ou dans un but de rapport? Lorsque nous signalons des parties élargies, en particulier les parties anatomiques et physiologiques, nous ne les signalons pas vraiment de manière scientifique. Quel est le caractère pratique de ces extensions en cours?

Dr Lurie: Cela a été une question litigieuse tout au long de l’histoire de la classification du PAEC. Permettez—moi d’aborder cette question sous deux angles : le point de vue de la recherche, puis le point de vue clinique. En tant que chercheur clinique, je suis confronté au même problème à plusieurs reprises: Nous avons une bonne question et nous savons que nous avons suffisamment d’expérience avec les patients pour répondre à la question, mais lorsque nous examinons les dossiers médicaux, nous trouvons des lacunes à chaque fois; nous ne sommes pas parfaits. Lorsque nous écrivons la note de la clinique, nous manquons souvent quelque chose qui devient très important à l’avenir. C’est la limitation la plus grave de toutes les études rétrospectives; nous ne collectons pas systématiquement d’informations.

Maintenant, permettez-moi d’aborder cela du point de vue clinique. Par exemple, lorsque nous examinons un patient atteint d’une maladie veineuse chronique avec lipodermatosclérose, nous commençons à examiner les causes possibles. Nous voulons savoir s’il s’agit d’une maladie primaire limitée au reflux superficiel, d’une maladie obstructive du segment fémoropoplité ou d’une obstruction de la veine iliaque, car le traitement sera différent pour chaque réglage. L’identification et la documentation de ces informations sont des composantes des soins cliniques appropriés. Ce sont les composantes E, A et P de la classification du PAEC. Au lieu d’écrire une description complète du patient et de décrire l’échographie ou d’autres résultats d’imagerie à chaque fois, nous pouvons simplement écrire une formule CEAP contenant toutes ces informations. En pratique, cela crée une structure facile pour traiter la partie la plus importante de la maladie.

Dr Carman : Selon vous, quels sont les trois principaux points forts de la mise à jour de la classification du PAEC 2020?

Dr Lurie: Premièrement, je pense que la mise à jour la plus importante a été faite pour l’étiologie: une distinction distincte pour les causes extravéneuses et intraveineuses de maladie secondaire. Ces conditions peuvent sembler similaires, les patients présentant les mêmes signes et symptômes, mais ils nécessitent des traitements très différents. Parfois, les rapports cliniques dans les revues n’ont pas de sens car nous ne savons pas combien de patients inscrits dans une étude ont une maladie causée par l’obésité ou la compression externe par rapport à combien ont été causés par une séquelle de thrombose veineuse profonde. Je crois que l’inclusion des deux sous-catégories de maladies veineuses chroniques secondaires est l’une des grandes forces de la classification révisée.

Deuxièmement, la décision de remplacer les chiffres dans la description anatomique par des abréviations couramment utilisées, ce qui en fait un langage plus naturel pour les cliniciens et facilite l’utilisation du CEAP. Je ne crois pas que beaucoup de praticiens se souviennent que A4 dans CEAP signifie la petite veine saphène. Remplacer le chiffre quatre par l’abréviation « SSV » peut être très utile, en particulier en combinaison avec le « P » de CEAP. Lorsqu’il est écrit « As, PrSSV », il décrit clairement que seules les veines superficielles sont touchées, et plus précisément qu’il y a reflux dans la petite veine saphène.

Troisièmement, le modificateur R pour les varices récurrentes et les ulcères récurrents est une excellente révision. Les ulcères récurrents et les varices récurrentes ont des antécédents naturels différents et nécessitent une prise en charge différente par rapport au premier épisode d’ulcération ou aux varices non traitées.

Dr Carman: De votre point de vue, vous savez que les ulcères ne se reproduisent pas toujours au même endroit. Nous voyons des patients qui ont eu plusieurs épisodes, mais pas nécessairement au même endroit. Y a-t-il eu une considération quant au lieu de récurrence?

Dr. Lurie: Excellente question, et oui qui a été discutée plusieurs fois. Mon expérience est qu’un ulcère récurrent au même endroit peut être davantage une affection cutanée chronique et pas toujours associée à des anomalies veineuses corrigeables. Au contraire, une récidive à un endroit différent indique le plus souvent des problèmes persistants d’hémodynamique veineuse, souvent corrigibles par intervention. Inclure une localisation de l’ulcère dans le CEAP peut être une solution, mais cela ajoutera à la complexité et rendra le CEAP moins utilisable. Vous avez tout à fait raison, la maladie veineuse chronique n’est pas une maladie simple, et parfois la complexité doit être sacrifiée pour des raisons pratiques.

Dr. Carman : Quelle est, selon vous, la plus grande limitation de la mise à jour du PAEC 2020?

Dr Lurie : Il y a quelques limitations importantes. Le premier est pratique — il y a toujours un compromis. Si vous le rendez très pratique, vous sacrifiez l’information, mais si vous utilisez trop d’informations, cela devient peu pratique. Cet équilibre va et vient tout le temps. Ce sera toujours une limitation de toute classification, y compris le CEAP.

Une autre limitation est que le CEAP se concentre uniquement sur les troubles veineux chroniques. Nous savons que les affections chroniques sont parfois le résultat d’événements aigus et que les affections aiguës peuvent compliquer les troubles chroniques. Par exemple, la phlébite peut être une complication des varices. Il peut être raisonnable d’inclure certaines des complications dans les révisions futures du PAEC. Pour ce faire, nous avons besoin de plus d’informations sur l’incidence de ces affections chez les patients présentant des classes cliniques différentes et sur la manière dont ces complications affectent l’histoire naturelle de la maladie. Les limites du PAEC devraient être considérées comme une occasion d’explorer les questions pertinentes et d’améliorer les classifications à l’avenir.

Dr Carman : Pour la première publication consensuelle en 1996, l’AVF a demandé l’approbation du conseil conjoint de la Society for Vascular Surgery (SVS) et de la section nord-américaine de la Société Internationale de chirurgie cardiovasculaire. Vous avez déjà parlé de la classification du PAEC comme d’un document de consensus, mais compte tenu de la variété croissante de cliniciens impliqués dans la pratique des maladies veineuses, pourquoi ce document était-il limité aux membres de la société AVF sans inclure les membres d’autres sociétés dans les panels ou les approbations d’autres sociétés?

Dr Lurie: Tout d’abord, je dois divulguer que je ne parle pas au nom de l’AVF en ce moment. Tu as exactement raison. L’histoire de la classification CEAP est qu’elle a été initialement développée lors du Symposium vasculaire du Pacifique. Cela est allé à la commission de l’AVF, et il a été finalisé là-bas comme un consensus qui a nécessité le temps, la participation et l’approbation de toutes les sociétés pour rendre cette classification totalement nouvelle accessible et utilisable.

Ce fut un effort très réussi. Au fil du temps, cependant, la classification du PAEC lui-même n’est plus un document consensuel; c’est un système de classification utilisé depuis plus de 20 ans. C’est un instrument qui était très bien établi et pratiquement utilisé, et l’AVF est propriétaire de cet instrument. En ce qui concerne la révision de cette classification, il n’y avait aucune volonté que ce soit un processus politique compliqué qui pourrait durer très longtemps sans améliorer la classification.

L’AVF a mis sur pied un groupe de travail très diversifié pour la révision. Bien que les membres du groupe de travail soient membres de l’AVF, ils sont également des membres éminents d’autres sociétés à l’échelle internationale et nationale. L’équipe spéciale est également importante en taille. Cela dit, la publication de cette classification est une invitation pour d’autres sociétés et d’autres praticiens à exprimer leurs opinions et suggestions. Plus important encore, il s’agit d’une invitation à participer activement à l’AVF, à enquêter et à publier de nouvelles preuves à l’appui des révisions suggérées.

Dr Carman : Existe-t-il des plans pour que la FVA travaille avec les plus grandes entreprises de dossiers médicaux électroniques afin d’inclure la norme de déclaration et le système de classification du PAEC comme module pour faciliter la déclaration? Les chercheurs cliniques ont un moyen d’utiliser les données collectées de manière prospective, même si elles sont rétrospectives et ont la cohérence que vous recherchez ou les incluent dans la base de données SVS. Pensez-vous que cela aiderait, ou cela aurait-il un effet néfaste sur la progression de la maladie veineuse?

Dr Lurie: Cela va certainement être très utile. Nous avons en fait commencé à travailler avec la SVS Vascular Quality Initiative (VQI) pour intégrer le CEAP 2020 dans l’utilisation des modules veineux du VQI. En juin 2020, j’ai appris que la classification CEAP révisée était utilisée comme calculatrice en ligne très facile à utiliser en espagnol, en italien, en portugais et en russe; cependant, elle n’est pas encore disponible en anglais.

Si vous utilisez cette calculatrice sur votre téléphone, ce sera vraiment pratique. Je regarde quelques-uns de ceux que je peux comprendre (par exemple, https://ceap.phlebology-sro.ru/), et c’est vraiment un outil facile à utiliser dans une pratique clinique. Il faut quelques secondes pour générer un PAEC complet et il sera très utile s’il est incorporé dans les dossiers médicaux électroniques.