Nous avons constaté que les femmes chinoises diagnostiquées d’un cancer du sein aux États-Unis entre 2004 et 2015 avaient des taux de survie nettement meilleurs que les femmes blanches atteintes d’un cancer du sein. Au cours d’un suivi de 10 ans, les femmes chinoises atteintes d’un cancer du sein ont connu un taux de mortalité annuel inférieur de 30% à celui d’un groupe comparable de femmes blanches atteintes d’un cancer du sein. Après ajustement pour la taille, le statut nodal, le grade tumoral et le statut ER, les H bruts et ajustés étaient presque identiques.
Il y avait des différences démographiques et cliniques entre les femmes chinoises et les femmes blanches atteintes d’un cancer du sein dans la base de données SEER qui pourraient expliquer la différence de survie, mais les différences étaient faibles. De 2004 à 2015, une plus grande proportion de femmes blanches présentaient une maladie nodale (N2 ou N3) et un stade clinique (III et IV) plus avancés que les femmes chinoises. Une plus grande proportion de femmes chinoises que de femmes blanches ont reçu une chimiothérapie. Les femmes chinoises avaient également un revenu du ménage plus élevé, ce qui suggère un statut socioéconomique et un accès aux soins accrus. Bien que ces différences ne soient pas quantitativement importantes, ces quelques petites différences dans les déterminants standard des résultats oncologiques peuvent contribuer à la faible différence de mortalité observée à 10 ans dans notre étude.
Nous avons également mesuré l’initiation du traitement systémique et non l’achèvement. Il est possible que les femmes chinoises de la base de données SEER soient plus susceptibles que les femmes blanches de suivre un traitement prescrit. Bien que nous ne disposions pas d’informations sur la thérapie endocrinienne qui aurait pu être prescrite aux femmes, nous avons utilisé le statut ER et PR comme substitut de la thérapie endocrinienne. Les femmes chinoises des sous-groupes tumoraux ER positifs et de stade I avaient une meilleure survie que les femmes blanches; cela peut être dû en partie aux différences de conformité et d’achèvement du traitement.
Nos données ne suggèrent pas un dépistage plus fréquent chez les Chinoises que chez les femmes blanches aux États-Unis: la taille moyenne des cancers au diagnostic dans les deux groupes était la même. Si le dépistage du cancer du sein était plus répandu chez les femmes chinoises, nous nous attendrions à une taille de tumeur plus petite au diagnostic et à une proportion plus élevée de cancers de stade I.9
Il est également possible que les différences de survie observées reflètent des différences dans les maladies comorbides sous-jacentes (par exemple, obésité, diabète, maladies cardiovasculaires). Plusieurs rapports dans différentes populations ont démontré des résultats oncologiques pires chez les femmes atteintes d’une maladie comorbide importante.10-12 Dans notre étude, 3,2% des femmes blanches sont décédées d’une maladie cardiaque par rapport à 1.4% des femmes chinoises, ce qui suggère une prévalence plus élevée des maladies cardiovasculaires chez les femmes blanches. En outre, 2,7% des femmes blanches sont mortes d’autres maladies (non cardiaques), contre 1,0% des femmes chinoises.
Une autre considération est que la prédisposition génétique inhérente peut améliorer la survie des femmes chinoises atteintes d’un cancer du sein. Bien que plusieurs consortiums aient publié sur la variation génétique qui prédit la survie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, aucun marqueur génétique spécifique n’a été identifié qui prédit les différences dans les mesures de survie selon la race.13-16 Il existe peu de preuves que les mutations génomiques chez les femmes chinoises atteintes d’un cancer du sein diffèrent significativement de celles des femmes blanches, comme une prévalence accrue des mutations TP53 et AKT14, ce qui peut se traduire par des différences dans les résultats oncologiques.
Pour mieux comprendre les différences de mortalité, nous avons considéré à la fois les taux d’incidence et les taux de mortalité. Entre 2003 et 2011, la mortalité par cancer du sein aux États-Unis était de 9,9 pour 100 000 femmes chinoises et de 23,3 pour 100 000 femmes blanches.17 L’incidence du cancer du sein ajustée en fonction de l’âge des femmes chinoises et blanches aux États-Unis entre 2009 et 2011 était de 82,8 et 134,4 pour 100 000, respectivement.18 L’OMS GLOBOCAN 2018 rapporte des taux d’incidence et de mortalité du cancer du sein ajustés en fonction de l’âge pour le cancer du sein en Chine et aux États-Unis. En 2018, l’incidence du cancer du sein était respectivement de 36,1 et 84,9 pour 100 000 en Chine et aux États-Unis.19 La mortalité par cancer du sein en 2018 était de 8,8 et 12,7 pour 100 000 pour la Chine et les États-Unis, respectivement.19 À partir des différentes bases de données, nous pouvons comprendre que la mortalité plus faible observée chez les femmes chinoises aux États-Unis par rapport aux femmes blanches peut être expliquée par une combinaison de taux d’incidence du cancer du sein plus faibles et de meilleurs taux de survie (tableau 4). Il est à noter que les femmes en Chine ont connu un taux de mortalité similaire à celui des femmes chinoises aux États-Unis, malgré un taux de mortalité beaucoup plus élevé. Il y a deux explications possibles. L’interprétation conventionnelle est que lorsque les femmes émigrent de Chine vers les États-Unis, l’incidence du cancer augmente en conséquence de l’adoption d’un mode de vie occidental, y compris un changement de régime alimentaire, d’exercice et de modèles de reproduction. Cependant, cette augmentation de l’incidence est compensée par une meilleure survie, probablement en raison d’un meilleur accès aux soins, y compris une détection plus précoce et une thérapie opportune et appropriée. Une autre interprétation est que l’excès de cancers diagnostiqués pour 100 000 femmes est dû à l’augmentation du dépistage et d’autres méthodes de détection précoce aux États-Unis, et le dépistage identifie en grande partie les cancers indolents qui contribuent peu au nombre total de décès (c.-à-d. le surdiagnostic). Il est également possible qu’en Chine, l’incidence soit sous-déclarée, mais que tous les décès dus au cancer du sein soient capturés.
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Les rapports précédents de survie chez les femmes chinoises et les femmes blanches (non hispaniques) atteintes d’un cancer du sein dans le registre des voyants n’ont pas démontré de différence, y compris un rapport de 1988-2008 (HR, 0,98; IC à 95%, 0,91 à 1,05), 20 un rapport de 1991-2007 (HR, 0,96; IC à 95%, 0,87 à 1,05), 21 et un rapport de 1991-2011 (HR, 0,90; IC à 95%, 0,83 à 0,99).22 Une analyse du SEER de 1990 à 2009 a rapporté que les femmes chinoises atteintes d’un cancer du sein avaient une survie globale significativement meilleure (HR, 0,68; IC à 95%, 0,63 à 0,74), mais une survie spécifique au cancer du sein similaire (HR, 0,90; IC à 95%, 0,81 à 1,0) que les femmes blanches.23 Les résultats de notre étude diffèrent de ceux de ces rapports antérieurs à plusieurs égards, y compris une cohorte plus importante et plus récente et une période de suivi plus longue. Nous nous sommes concentrés sur un site de cancer (cancer du sein) et un groupe ethnique (femmes chinoises); les études précédentes étaient beaucoup plus étendues. Nous avons effectué une analyse détaillée d’un seul point final (survie spécifique au cancer du sein). Notre étude est une comparaison directe de femmes chinoises et blanches atteintes d’un cancer du sein traitées dans le même système de soins de santé. Nous avons ajusté pour tenir compte des facteurs pronostiques, des facteurs démographiques et des facteurs cliniques. Cette approche appariée est une approche statistique contemporaine de l’analyse des données d’observation. Notre étude évite les limites de la comparaison des femmes chinoises en Chine avec les femmes occidentales, où les différences d’étude peuvent être expliquées par différents systèmes de soins de santé et les barrières culturelles auxquelles les femmes sont confrontées en Chine, telles que l’accès aux soins, le fatalisme du cancer et la dépendance à la médecine traditionnelle.4
Notre étude comporte des limites.24 Les informations sur la thérapie endocrinienne ne sont pas collectées dans la base de données du SEER. La possibilité de taux différentiels d’observance du traitement endocrinien pourrait potentiellement confondre notre analyse de la mortalité, mais cela ne devrait affecter que les femmes atteintes de cancers à ER positif. L’effet race était présent dans les sous-groupes ER-positifs et ER-négatifs, mais était moins prononcé (et non significatif) dans les cancers ER-négatifs. Nous avons des données sur l’initiation de la chimiothérapie, mais les données sur la fin du traitement ne sont pas incluses. La radiothérapie est sous-déclarée dans la base de données du SEER.25 En outre, une grande partie de la population américaine ne s’identifie pas comme une seule race et, par conséquent, toutes les femmes chinoises atteintes d’un cancer du sein n’ont peut-être pas été capturées. Nous ne pouvions pas non plus faire la différence entre les femmes chinoises nées en Chine et celles nées aux États-Unis.26,27 L’affectation du traitement n’était pas aléatoire. Ainsi, il peut y avoir confusion latente dans le fait que les décisions de traitement étaient associées à d’autres facteurs pronostiques favorables liés à des facteurs démographiques, cliniques ou tumoraux qui ne sont pas inclus dans notre analyse comparative.
Nous avons observé qu’après 9 ans après le diagnostic, les taux de mortalité annuels des femmes chinoises commencent à dépasser ceux des femmes blanches atteintes d’un cancer du sein. Nous pensons que cela pourrait être une manifestation de notre relation générale précédemment rapportée entre le risque de mourir d’un cancer du sein et la distribution des temps de décès; autrement dit, les cohortes de patients présentant un risque intrinsèquement faible de mourir ont un délai de décès prolongé et de nombreux décès sont retardés. Par exemple, l’évolution clinique du cancer du sein à faible risque ER positif est intrinsèquement imprévisible, le décès étant également susceptible de survenir à l’année 3 et à l’année 20.28 La période de latence où la tumeur reste en dormance jusqu’à sa réactivation peut varier selon l’origine ethnique. Dans la présente étude, les femmes chinoises ont connu un temps médian de décès environ 1 an plus tard que les femmes blanches; 78% des décès sont survenus chez des femmes blanches, tandis que 74% des décès sont survenus chez des femmes chinoises avant 5 ans après le diagnostic. Par conséquent, nous proposons qu’une période de dormance tumorale plus longue pour les femmes chinoises que pour les femmes blanches puisse expliquer l’observation selon laquelle les taux de mortalité annuels se croisent après 9 ans, mais il faudra suivre la cohorte plus longtemps pour le confirmer.
En résumé, nous avons observé un taux de mortalité annuel inférieur de 30% chez les femmes chinoises atteintes d’un cancer du sein par rapport aux femmes blanches atteintes d’un cancer du sein dans la base de données SEER. Cela a été observé à la fois dans les données brutes et dans une analyse de propension appariée. Le taux de mortalité plus faible par cancer du sein chez les femmes chinoises aux États-Unis reflète une combinaison d’incidence plus faible et d’une meilleure survie. La différence de survie spécifique au cancer du sein entre les femmes chinoises et les femmes blanches peut être une conséquence des différences d’agressivité biologique, mais nous ne pouvons pas exclure des différences résiduelles dans la démographie des patients, la comorbidité et les caractéristiques tumorales.