2 RAPPORT DE CAS
Un homme de 58 ans, signalé au Département de Médecine orale et de radiologie, Manav Rachna Dental College, Faridabad, Haryana, Inde, se plaignant d’un gonflement dans la région antérieure gauche de la mâchoire supérieure depuis 1 an. Le gonflement, tel que rapporté, a commencé dans la cavité buccale et a progressivement augmenté jusqu’à sa taille actuelle, c’est-à-dire celle d’une grosse noix.
Il n’a rapporté aucun symptôme associé de douleur, d’engourdissement, de difficulté à respirer ou à avaler, de fièvre, de perte de poids ou de tout autre gonflement ailleurs sur le corps.
Le patient a signalé un gonflement similaire dans la même région 18 ans plus tôt qui a été opéré avec l’extraction de 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24, et 25 et a été diagnostiqué histologiquement comme un fibrome ossifiant. Une prothèse partielle amovible a ensuite été fabriquée qu’il a utilisée efficacement jusqu’à il y a 1 an. Au cours des 17 dernières années, il était asymptomatique sans récidive de gonflement.
Les antécédents médicaux du patient n’étaient pas contributifs. Il consommait du tabac sans fumée depuis 20 ans. À l’examen général, il était modérément construit et nourri, tous les signes vitaux étant dans la limite normale.
Lors de l’examen extra-oral, un léger renflement soulevant l’ala du nez (gauche) a été observé sur le tiers médian gauche de la face. Les ganglions lymphatiques de la région de la tête et du cou n’étaient pas palpables.
L’examen intra-oral a révélé un gonflement solitaire, bien défini et de forme ovale dans la région prémaxillaire s’étendant de la ligne médiane à l’aspect mésial de la dent 26. Sa marge antérieure oblitérait le vestibule labial et, postérieurement, elle s’étendait jusqu’au milieu du palais dur. Le gonflement était lobulé et de couleur rose. C’était dur et osseux. Une tache muqueuse brun grisâtre bien définie était présente sur le vestibule labial adjacent à l’aspect médial du gonflement (figure 1).
Les antécédents et les caractéristiques cliniques de la lésion suggèrent un néoplasme osseux central, bénin, éventuellement un fibrome ossifiant récurrent. La littérature indique un taux de récurrence de 20% dans le fibrome ossifiant des mâchoires.
Le diagnostic différentiel clinique comprenait une variante desmoplastique de l’améloblastome qui survient principalement dans le maxillaire antérieur et se présente sous la forme d’un gonflement asymptomatique à croissance lente. Une autre tumeur odontogène à croissance lente, asymptomatique et affectant les mâles d’âge moyen est la tumeur odontogène épithéliale calcifiante. Parmi les tumeurs malignes, le chondrosarcome de bas grade a été considéré car il présente des caractéristiques similaires à celles observées dans notre cas. Cliniquement, l’ostéosarcome n’a pas été considéré comme un diagnostic différentiel car le patient ne présentait pas de signes évidents suggérant fortement une OS.
Les tests radiologiques effectués comprenaient des radiographies périapicales et occlusales intra-orales, une radiographie panoramique numérique (DPR) et une tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) (figures 2-5-2-5).
L’imagerie 2D conventionnelle a révélé une lésion mixte radio-opaque-radiotransparente au niveau de la région prémaxillaire édentée. La dimension maximale de la masse était de 46,1 × 31,9 × 19,5 mm. La lésion semblait de forme grossièrement ovoïde. Dans certaines régions, les bordures présentaient une large zone de transition se fondant ainsi avec l’os normal environnant. Dans d’autres régions, les bordures étaient relativement bien définies avec une zone de transition étroite et entourées principalement d’un mince halo radiotransparent séparant la lésion de l’os normal en tant qu’encapsulation. La structure interne se composait de nombreuses zones radio‐opaques irrégulières, mal définies, de taille variable, et de densité dispersée parmi des zones lytiques ressemblant à de la laine de coton ou à un feu follet. L’os périoste périphérique a été vu comme des lignes rayonnantes perpendiculaires au cortex élargi montrant un aspect « rayon de soleil » ou « poil sur l’extrémité. »
L’examen CBCT 3D a montré un épaississement de la membrane sinusale. L’aspect lobulé de la masse pourrait être apprécié. Le canal nasopalatine a été déplacé vers l’avant et vers le côté droit. Le plancher de la cavité nasale du côté gauche était percé et irrégulier. Un épaississement de la muqueuse nasale ainsi que de la membrane antrale a pu être observé indiquant que la lésion s’infiltrait à la fois dans la cavité nasale et dans l’antre. La dent adjacente 26 a montré un élargissement de l’espace du ligament parodontal (PDL). Une perte osseuse parodontale généralisée était présente. Des caries dentaires impliquant la pulpe de la dent 17 étaient présentes.
Au lieu des informations supplémentaires obtenues à partir de l’examen radiographique, le diagnostic provisoire a été modifié en ostéosarcome de bas grade en raison de l’apparition d’un coup de soleil et de la lobulation. Une biopsie incisionnelle a été réalisée à partir de l’aspect labial du gonflement. Un tissu osseux dur a été retiré et décalcifié. L’examen histopathologique l’a confirmé comme un cas de variété chondroblastique d’ostéosarcome.
La TEP‐tomodensitométrie a été obtenue à partir du niveau du sommet du crâne jusqu’au milieu des cuisses en position bras baissés. 185 MBq d’agent radiotraceur F18‐fluorodésoxyglucose (FDG) ont été injectés. Une injection intraveineuse de contraste non ionique a également été administrée. Une masse hypermétabolique focale anormale au maxillaire antérieur a été notée mesurant 31 (AP) × 34 (TR) × 18 (CC) mm. Le nœud le plus grand mesurait 10 mm dans la région paratrachéale avec une valeur d’absorption normalisée (SUV) max 2,7. Aucune adénopathie n’a été notée dans le supraclaviculaire, l’aisselle, le médiastin ou le hile. Aucun nodule ou masse pulmonaire n’a été identifié. Aucune preuve définitive de métastase squelettique n’a été notée. La TEP-tomodensitométrie a ainsi exclu les métastases possibles et les signes de tumeurs secondaires.
Conformément au système d’Enneking de stadification et de gradation6, la tumeur a été mise en scène comme II A impliquant des stades G2, T1 et M0.
Comme il n’y avait pas d’atteinte métastatique, une résection complète a été planifiée avec des marges de clairance de 0,5 à 1 cm. Le patient a ensuite été dirigé vers un service d’oncologie. La maxillectomie partielle a été réalisée sous anesthésie générale. Un obturateur post-chirurgical a ensuite été placé. Le patient 1 an après l’excision chirurgicale se déclare asymptomatique.