Optométrie Clinique Et Réfractive – Vol. 28, Numéro 5

Classement Clinique Des Cataractes Sclérotiques Nucléaires

Paul Varner 2018-07-18 08:25:35

P. Varner — Centre médical John J. Pershing VA, Poplar Bluff, MO

Correspondance avec: Dr Paul Varner, Centre médical John J. Pershing VA, 1500 N. Westwood Blvd., Poplar Bluff, MO États-Unis 63901; Courriel: [email protected]

Le Dr Varner ne signale aucun conflit d’intérêts financiers.

Les opinions exprimées dans cet article sont celles de l’auteur et ne représentent pas nécessairement la position du département américain des Anciens combattants. Cet article a été examiné par des pairs.

RÉSUMÉ

Importance: L’utilisation clinique généralisée des échelles de classement facilite les soins aux patients. De nombreux schémas de classification de la cataracte ont été proposés, mais sans acceptation universelle. Objectif: Discerner pourquoi il n’y a pas de consensus pour le classement des cataractes sclérotiques nucléaires (NSC). Méthode: Une méthode de classement NSC impliquant la corrélation des segments antérieur et postérieur a été développée pour une utilisation clinique. Résultats: Cette méthode de corrélation pour le classement NSC a échoué aux tests de normalisation initiaux. Conclusion: Les échelles macroscopiques actuelles de classement NSC semblent incapables de tenir compte des variations lenticulaires microscopiques et ne sont pas utiles cliniquement. Pertinence : Une technologie plus récente sera nécessaire pour réaliser une évaluation objective du NSC.

CLASSEMENT CLINIQUE DES CATARACTES SCLÉROTIQUES NUCLÉAIRES

La cataracte reste la principale maladie ophtalmique du 21e siècle. Dans le monde entier, c’est toujours la première cause de cécité.1 Les interventions du cristallin et de la cataracte sont les chirurgies les plus courantes pratiquées à l’échelle mondiale2 et aux É.-U.3 et comptent parmi les principales interventions chirurgicales effectuées au Canada.4

Pourtant, pour une découverte ophtalmique aussi omniprésente, il reste un manque de consensus clinique sur la façon de classer ou de classer cette entité commune. La nécessité d’un terrain d’entente devient évidente au quotidien, car les descriptions des « cataractes » des patients ne concordent souvent pas avec celles des cliniciens, qui à leur tour ne sont pas d’accord entre eux.

L’importance d’un classement clinique objectif en médecine comprend: la prise en compte de la détermination de la progression dans les essais cliniques et pharmaceutiques, l’accord professionnel dans les cas de réclamations litigieuses ou d’invalidité, une meilleure éducation des patients (en particulier pour ceux qui se déplacent entre plusieurs cliniciens) et une communication plus claire entre les fournisseurs concernant les résultats cliniques. Ce dernier point est particulièrement important dans le monde ophtalmologique où les optométristes identifient souvent les patients atteints de cataracte et renvoient ensuite les cas à des ophtalmologistes complets pour une correction chirurgicale. Il incombe donc aux optométristes et aux ophtalmologistes non professionnels de différencier correctement les lentilles chirurgicales des lentilles non chirurgicales et de communiquer succinctement ces résultats aux chirurgiens opérateurs afin de rationaliser le processus de référence et de s’assurer que les interventions chirurgicales sont obtenues le plus rapidement possible. Cela est encore plus critique dans les régions du monde où l’accès aux soins de santé est limité et les ressources chirurgicales limitées.

L’acuité visuelle est le test le plus utilisé pour la fonction visuelle,5 mais n’évalue pas entièrement la déficience visuelle liée à la cataracte,6,7 et – en tant que test subjectif — peut être tempéré par la dépression, l’humeur et l’anxiété.8,9 Idéalement, un système quantitatif serait utilisé pour contrôler l’influence subjective des patients et des examinateurs et pour supprimer l’interprétation qualitative de ce processus. En fait, de nombreux systèmes de classement ont été développés pour tenter de standardiser les descriptions des différents types de cataractes, à la fois dans vitro10-13 et in vivo. Pour ce dernier cas, plusieurs méthodes subjectives et objectives sont décrites pour l’évaluation en clinique (tableau I14-34). À ce jour, aucun système de classement « préféré » n’a émergé de la communauté ophtalmique concernant l’utilisation de l’une de ces échelles. La description des opacités lenticulaires mixtes N02 / NC3 / C2 selon les critères LOCS III, par exemple, ne fait pas partie de la lingua franca du monde ophtalmique en dehors des milieux de recherche.

POURQUOI N’Y A-T-IL PAS DE CONSENSUS?

La réponse à cette question apparemment anodine est sûrement multifactorielle et implique l’un ou l’ensemble des composants suivants.

1. Aucune échelle de gradation de la cataracte ne s’est avérée généralisable. Les fournisseurs semblent incapables de s’entendre sur le classement clinique de la cataracte. La fiabilité inter-observateurs pour le classement des cataractes a été étudiée, mais jugée médiocre.35,36 Cela est regrettable, étant donné que la confirmation de la fiabilité inter-observateurs pour l’évaluation de la cataracte est coûteuse et prend beaucoup de temps.37

La comparaison en tête-à-tête des méthodes de classement subjectives a révélé à la fois une corrélation38,39 et une mauvaise concordance40 entre les différentes échelles en milieu clinique. Un accord adéquat entre les systèmes de classification subjectifs et objectifs a également été signalé en milieu clinique41, bien qu’il ne se soit pas traduit par un consensus professionnel généralisé.

1. La cataractogenèse reste énigmatique et inévitable. Actuellement, la nature exacte de la cataractogenèse reste mal comprise.42 Le cristallin de l’œil s’épaissit et devient jaune avec l’âge, progressant éventuellement vers l’opacification (c.-à-d. la cataractogenèse).43,44 Le développement de la cataracte est une partie inévitable du « vieillissement » et finira par se développer chez tous les humains dont la longévité permet au cours naturel des événements de se dérouler. En tant que tel, il y a peut-être peu d’impulsion financière pour étudier l’évolution naturelle de la maladie.

2. Il n’existe pas de traitement prophylactique contre la formation de cataractes et le seul traitement disponible est très efficace. Il n’y a pas d’intervention prophylactique prouvée pour dissuader le développement de la cataracte.44,45 Contrairement à de nombreuses autres affections ophtalmiques, il n’existe actuellement qu’un seul traitement pour les cataractes : l’ablation chirurgicale avec implantation de lentilles prothétiques.46 Cette procédure très réussie a un taux de réussite de 95%, avec un risque de perte de vision permanente de 0,001%.47 Avec de tels résultats positifs, la chirurgie de la cataracte est pratiquée à des stades plus précoces de la maladie,7, 48 même pour les extractions « à lentille claire ». Il est possible que les cliniciens estiment que cette situation exclut le besoin généralisé d’une évaluation clinique précise par des systèmes de notation formalisés (c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas d’une lentille 6/6 (20/20), elle peut être corrigée chirurgicalement, fin de l’histoire).

3. La cataracte n’est pas difficile à comprendre — pas besoin de compliquer la chose. Peut-être que les cataractes sont si omniprésentes et conceptuellement faciles à comprendre que le sujet est négligé dans l’intérêt d’enseigner les complexités de la cornée, du glaucome, de l’uvéite et des maladies de la rétine aux stagiaires dans la contrainte des exigences du programme. Il n’est pas surprenant que plus de temps soit consacré aux techniques de réfraction et d’ajustement des lentilles de contact que les échelles de classement objectives pour la cataracte.

1. Indisponibilité de la technologie pour les systèmes de classement. Certains systèmes de classement objectif reposent sur une technologie photographique ou auxiliaire qui n’est pas largement disponible. Contrairement aux périmètres automatisés ou aux tomographes à cohérence oculaire, le Scheimpflug (algorithme de correction des distorsions sur les photographies) et d’autres technologies informatiques utilisées dans la recherche sur la cataracte ne sont pas largement disponibles ou utilisées en milieu clinique.

2. Effets psychométriques des échelles de notation. Peut-être que les échelles de classement proposées sont trop grossières pour une interprétation précise par les cliniciens. En l’absence de repères espacés, une mise à l’échelle plus fine peut être nécessaire pour obtenir un classement clinique significatif des cataractes.49

3. Non-corrélation clinique des opacités lenticulaires avec l’acuité visuelle. Ou le non-consensus dans le classement des cataractes est-il dû à des incohérences apparentes dans la corrélation des opacités lenticulaires avec les acuités visuelles les mieux corrigées? Tous les cliniciens ont vu les meilleures acuités visuelles qui ne sont pas bien corrélées avec les opacités lenticulaires (en l’absence d’autres pathologies ophtalmiques). Les patients occasionnels avec des opacités lenticulaires avancées conservent encore une vision modérément « bonne », tandis que d’autres avec une cataracte minimale ont une acuité visuelle inattendue – mauvaise — même compte tenu de l’état psychologique du patient8,9 — quelle que soit l’échelle de notation utilisée pour évaluer ces sujets. C’est une frustration pour tous les cliniciens lorsque les patients ayant une acuité visuelle plus faible / des opacités lenticulaires minimales ont une vision grandement améliorée après une chirurgie de la cataracte; alors que certaines personnes ayant une meilleure vision / une cataracte plus évidente montrent peu d’amélioration visuelle subjective après les procédures d’extraction / d’implantation de lentilles.

Après un examen des facteurs de confusion ci-dessus entourant l’évaluation de la cataracte, il ne devrait pas être surprenant que les échelles de classement clinique ne soient pas largement utilisées. Il n’y a pas de réponse facile à la question initiale de savoir pourquoi un consensus n’a pas été atteint pour le classement des cataractes, et cette énigme n’a pas été spécifiquement abordée dans la littérature ophtalmique à ce jour.

RETOUR AUX SOURCES

Bien qu’apparemment trivial, il est important de se rappeler ce qu’est une cataracte et ce qu’elle n’est pas. Une cataracte est une opacité du cristallin.43,44,50 Il existe plusieurs types d’opacités cristallines, les variétés sclérotiques nucléaires, sous-capsulaires postérieures et corticales étant les plus courantes sur le plan clinique.24 En général, les cataractes sous-capsulaires et corticales postérieures ne semblent pas cliniquement difficiles à décrire — soit les opacités sont sur l’axe et visuellement significatives (symptomatiques pour les patients), soit hors axe et visuellement insignifiantes (asymptomatiques pour les patients). Les symptômes subjectifs du patient, les acuités visuelles les mieux corrigées et le degré d’opacité du cristallin sont suffisamment bien corrélés sur le plan clinique pour éviter une mauvaise communication fréquente entre les patients et les prestataires pour la prise en charge de ces types d’opacité lenticulaire.

Cependant, le continuum de la sclérose nucléaire et des cataractes sclérotiques nucléaires (CSN) n’est pas aussi clair. La sclérose nucléaire (c’est-à-dire le durcissement et la perte de souplesse des fibres de la lentille) est un processus sénescent qui est très souvent associé à une décoloration jaune de la lentille. L’apparition d’un jaunissement du noyau de la lentille est facilement apparente bien avant qu’il n’y ait un effet sur l’acuité visuelle ou d’autres mesures de la fonction visuelle: binocularité, sensibilité au contraste, désaturation des couleurs, seuil de mouvement, champ visuel, etc.

Il convient de souligner que divers degrés de sclérosprésence nucléaire d’acuité visuelle (VA) de 6/6 (20/20) ne doivent pas être qualifiés de « cataracte ». »44 Le terme cataracte n’est approprié que lorsque l’opacification du cristallin exclut 6/6 (20/20) VA, la mesure clinique de la fonction visuelle la plus couramment utilisée. Lorsqu’elle n’est pas accompagnée d’opacification, la sclérose nucléaire est simplement une découverte accidentelle, normale et liée à l’âge. (Informer les patients atteints d’AV 6/6 (20/20) et de sclérose nucléaire qu’ils ont des « cataractes » — et les implications psychologiques de cette pratique pour les patients — dépasse le cadre de cette discussion, mais se rencontre quotidiennement dans certaines populations de patients.)

Il est également important de rappeler que la sclérose nucléaire n’est pas toujours associée au jaunissement de la lentille. « Cataractes blanches » (Fig. 1) se produisent avec une opacification du noyau du cristallin en l’absence de décoloration du cristallin et, à un stade précoce, peuvent être facilement négligés lors de l’évaluation d’un patient présentant des symptômes visuels subjectifs, une diminution de l’acuité visuelle et un examen de santé oculaire apparemment normal. Inversement, la brunescence du cristallin est plus facilement cliniquement apparente sous la forme d’un aspect brun du cristallin – une forme atypique de sclérose nucléaire. Les présentations extrêmes d’opacités lenticulaires blanches, jaunes ou brunescentes sont souvent décrites comme une « cataracte mature. »Les premiers stades de ces présentations cliniques variantes peuvent présenter des défis paradoxaux aux cliniciens habitués au tableau clinique du jaunissement lenticulaire typique et de l’opacification sclérotique nucléaire.

. EXISTE-T-IL UNE MEILLEURE SOLUTION CLINIQUE?

La non-utilisation des échelles de notation subjectives ou objectives disponibles pour la cataracte suggère un problème clinique sans réponse et ouvre la possibilité de développer une nouvelle échelle de notation cliniquement pertinente. La réponse est peut-être une échelle de notation qui inclut l’apparition d’opacités lenticulaires dans le contexte des vues du fond d’œil. La figure 2 fournit un graphique corrélant les acuités visuelles, les photos du segment antérieur de différents degrés d’opacités sclérotiques nucléaires, les vues du fond d’œil correspondantes prises à travers ces mêmes opacités lenticulaires et un grade équivalent. Pour ces images, tous les yeux avaient soit 6/6 (20/20) VA avant le développement des opacités cristallines, soit 6/6 (20/20) VA après l’opération après les procédures d’extraction de la cataracte.

Toutes les colonnes verticales sont destinées à être interchangeables: c’est-à-dire qu’un grade de 2 + NSC devrait correspondre à environ 6/24 (20/80) VA et à la vue représentée du fond d’œil; ou un patient avec environ 6/24 (20/80) VA et la vue du fond d’œil associée devrait avoir des opacités lenticulaires compatibles avec l’image du grade 2 + NSC. (Incidemment, les grades de « 2 » ou « 2- » (« deux moins ») ne sont pas couramment utilisés en médecine. Les raisons peuvent être perdues avec le temps, mais on peut supposer que l’utilisation de l’exposant + était un moyen rapide de distinguer les chiffres manuscrits des lettres et d’éviter les erreurs liées à une mauvaise écriture.) Les gradations (par exemple, 1+ à 2+) sont destinées à refléter un doublement de l’angle visuel. Il convient de souligner, sur la base de cet algorithme, que s’il n’y a pas de corrélation directe entre l’acuité visuelle la mieux corrigée (BCVA) et le degré d’opacité lenticulaire, la cause de la diminution de l’AV ne doit pas être attribuée uniquement à la « cataracte. »L’objectif est de créer une mesure cohérente de l’opacité de la lentille et de son effet sur l’acuité visuelle. Ainsi, un fournisseur devrait être en mesure de prédire la BCVA en fonction de l’apparence lenticulaire ou du fond d’œil et vice versa, et la note correspondante attribuée à un cas fournirait une norme de communication.

En fin de compte, cette échelle de classement corrélée segment antérieur-segment postérieur n’a pas permis de fournir une évaluation cohérente des cataractes nucléaires lors de l’utilisation préliminaire. De nombreuses exceptions à ces gradations ont été immédiatement révélées lors des premières applications de l’échelle, et il a été rapidement découvert que de nombreuses opacités lenticulaires restent incompatibles avec les acuités visuelles signalées. La figure 3 fournit un exemple de cas avec ce qui devrait être une lentille 3 + NSC, mais avec une vue du fond d’œil raisonnable et une acuité visuelle de 6/12 (20/40).

Parce que le classement des lentilles et les vues du fond d’œil n’ont pas montré de relation cohérente avec l’acuité visuelle la mieux corrigée, cette échelle de classement n’a pas non plus fourni un outil clinique utile et doit également être reléguée au pool croissant d’échelles de classement des cataractes inefficaces.

DISCUSSION

On peut en déduire que la raison des écarts constatés pour cette méthode de classement de la cataracte réside dans les variations microscopiques trouvées dans les matrices de lentilles. Les caractéristiques morphologiques microscopiques telles que les traces d’eau, les vacuoles et les opacités rétrodotales ont le potentiel de dégrader la vision51, bien qu’elles puissent ne pas être facilement apparentes par biomicroscopie.

Les aberrations optiques d’ordre supérieur ne sont pas directement « observables » lors de l’examen clinique, mais leur présence peut également expliquer la non-corrélation des acuités visuelles subjectives et « moins bonnes » avec l’examen clinique de la lentille.52-54

Au fur et à mesure que l’opacification du cristallin se développe, il s’agit probablement d’un processus irrégulier au niveau microscopique des protéines du cristallin. On peut supposer que de minuscules zones claires restent juxtaposées à des zones opaques, ce qui entraîne des effets de trou d’épingle localisés qui ne sont pas observables par un examen direct. Ainsi, des irrégularités aléatoires au sein des protéines de lentille opacifiées peuvent créer des effets de trou d’épingle optique, qui expliquent des acuités visuelles « meilleures » que ce qui serait prédit en se basant strictement sur l’observation biomicroscopique des lentilles elles-mêmes. Inversement, des opacités modérées obscurcissant directement les points nodaux de l’œil peuvent entraîner une VA « pire » que ce qui pourrait être prédit par des observations directes du cristallin et du fond d’œil.

En dernière analyse, on peut supposer que l’absence de consensus clinique sur les échelles de classement de la cataracte existantes est l’aboutissement de facteurs lenticulaires au niveau microscopique et peut servir à répondre à la question « pourquoi les échelles de classement publiées ne sont-elles pas largement utilisées en milieu clinique? »Les systèmes de classement futurs pourraient certainement redéfinir la cataracte en termes d’événements au niveau microscopique — plutôt que macroscopique.

CONCLUSION

Peut-être une nouvelle formulation de la question à portée de main est-elle indiquée: Des échelles de notation fiables de la cataracte sont-elles réalisables pour une utilisation clinique? Compte tenu des limites des échelles actuelles de gradation de la cataracte, il semble que les cliniciens auront besoin d’une technologie plus récente pour quantifier objectivement l’opacification du cristallin. Récemment, il a été rapporté que l’utilisation d’un indice de dispersion objectif était en corrélation avec la gravité de la cataracte et l’acuité visuelle.7 Cette technologie quantifie l’aberration optique et la diffusion de la lumière de manière objective. Une étude future déterminera si cette méthode fournit des données utiles sur le plan clinique.

Les algorithmes laser à balayage, l’aberrométrie et les tomographes à cohérence optique, ou une combinaison de ces technologies, sont des pistes d’exploration possibles, bien qu’il semble actuellement peu d’incitation à conduire ces questions de recherche. En tant que tel, au moins pour le moment, il semble que la quantification fiable du NSC restera insaisissable en raison d’aberrations d’ordre supérieur et d’effets de trou d’épingle localisés dans les matrices de protéines de lentille.

En fin de compte, nous nous retrouvons avec un défi clinique. Les cliniciens doivent être conscients de ces lacunes dans leurs tentatives de quantifier et de communiquer la gravité des cataractes sclérotiques nucléaires. Les fournisseurs de soins doivent continuer à examiner de manière critique les opacités lenticulaires, mais doivent tout de même tenir compte des rapports subjectifs de déficience visuelle pour guider les décisions de soins chirurgicaux ophtalmiques.

Remerciements : L’auteur remercie Antonia Varner pour la préparation des Figures et du Tableau.

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