Cas 1
Un homme de 63 ans ayant des antécédents de diabète sucré de type 2 compliqué par un accident vasculaire cérébral antérieur, des ulcères chroniques du pied et une insuffisance rénale terminale (IRT) sous hémodialyse présentait de la fièvre et un drainage accru d’un ulcère du pied droit. Une tomodensitométrie (TDM) de son pied a montré une destruction corticale et une sclérose compatibles avec une ostéomyélite. Le patient a subi une amputation de l’orteil et une cure de six semaines de céfépime intraveineux (IV) 1g toutes les 24 heures et de vancomycine 1 750 mg avec hémodialyse trois jours par semaine. Trois jours après le début du céfépime, le patient est devenu confus pendant l’hémodialyse et a eu des difficultés à saisir des objets avec sa main droite. Le scanner de la tête était négatif pour une pathologie intracrânienne aiguë et ses tests de laboratoire n’étaient pas remarquables. L’imagerie par résonance magnétique cérébrale (IRM), la ponction lombaire et l’électroencéphalogramme (EEG) n’ont pas révélé la cause de son encéphalopathie. Malgré l’arrêt de tous les médicaments sédatifs et psychotropes, l’état mental ne s’est pas amélioré. L’examen des dossiers médicaux du patient a montré qu’il avait reçu du céfépime, avec une posologie non ajustée pour son insuffisance rénale, pendant les deux jours suivant son intervention. Le céfépime a été rapidement interrompu, ce qui correspondait au 12e jour d’hospitalisation. Il a ensuite commencé à prendre de l’ertapénème. Son état mental est revenu à la base deux jours plus tard sans séquelles neurologiques. Il a continué à être sous ertapénème avec de la vancomycine sans manifester d’autre encéphalopathie pendant la partie restante de son traitement hospitalier.
Cas 2
Une femme de 65 ans ayant des antécédents médicaux de lupus, d’hypertension, d’ECT sous dialyse et de réparation récente de la greffe des membres inférieurs gauche s’est présentée à l’hôpital avec des plaintes de fièvre, de douleur et de rougeur autour de son site de greffe. Lors de son admission, elle était fébrile et tachycardique avec un nombre de globules blancs de 30 000 / millimètre cube. L’examen physique a révélé un érythème et une sensibilité autour du site de greffe du membre inférieur gauche. La chirurgie de greffe a été consultée pour le débridement de son site de greffe infecté, et elle a commencé à recevoir de la vancomycine IV et du céfépime 2g toutes les 24 heures. Le deuxième jour d’hospitalisation, elle a subi une intervention chirurgicale, mais a ressenti une faiblesse du bras droit, une déviation de l’œil gauche et une aphasie en postopératoire. La patiente a été transférée à l’unité de soins intensifs neurologiques où elle a eu besoin d’une intubation pour se protéger des voies respiratoires. L’angiogramme CT et l’IRM cérébrale étaient tous deux négatifs, et l’électroencéphalogramme (EEG) montrait des ondes triphasiques diffuses et un ralentissement généralisé sévère. Compte tenu du bilan peu remarquable, le service des maladies infectieuses a recommandé de maintenir le céfépime, ce qui a entraîné une amélioration de l’état mental deux jours après l’arrêt du médicament. Le patient a été extubé et transféré à l’étage de médecine dans un état stable.
Cas 3
Une femme afro-américaine de 70 ans ayant des antécédents médicaux significatifs pour une cardiomyopathie non ischémique, une hypertension pulmonaire, une insuffisance rénale chronique (IRC) de stade III et un statut de fracture de la cheville après réduction ouverte et fixation interne compliquée par une infection de la plaie, présentée à notre hôpital avec des difficultés de recherche de mots. Trois semaines auparavant, la patiente avait été hospitalisée pour une infection de la plaie de son site chirurgical avec des cultures de plaies positives pour pseudomonas et enterococcus. Elle a ensuite subi un débridement chirurgical, une incision et un drainage, et a commencé à recevoir 4,6 g de pipéracilline / tazobactame IV toutes les six heures. Elle a ensuite été renvoyée en rééducation subaiguë sous vancomycine IV à 1 250 mg toutes les 24 heures et céfépime IV à 2g toutes les 12 heures. À l’établissement de réadaptation, la fille du patient a noté que les capacités cognitives du patient avaient continué de se détériorer depuis sa sortie de l’hôpital. Le patient avait maintenant de la difficulté à trouver des mots, ce qui a incité une évaluation du service d’urgence (ED) pour un accident vasculaire cérébral. Les signes vitaux à l’URGENCE étaient dans les limites normales et l’examen physique n’était remarquable que pour astérixis. La numération formule sanguine complète a montré une anémie et une leucocytose légère et le panel métabolique basal était remarquable pour un azote uréique sanguin de 38 mg / dL (plage de référence: 7-20mg / dL), du bicarbonate de 19mEq / L (plage de référence: 23-29mEq / L) et une créatinine de 4,66 mg / dL (plage de référence: 0,8-1,4 mg / dL). La tomodensitométrie, la radiographie pulmonaire, l’échographie et l’IRM n’ont identifié aucun processus aigu contribuant à sa présentation. Un EEG a suggéré un dysfonctionnement cérébral diffus modéré (encéphalopathie) avec des perturbations structurelles ou physiologiques possibles dans l’hémisphère gauche. En raison de la forte dose d’antibiotique dans le cadre d’une maladie rénale chronique, il y avait une forte suspicion de neurotoxicité induite par le céfépime. Les maladies infectieuses ont changé le régime antibiotique en méropénème IV 1g toutes les 24 heures, et le patient a connu une amélioration drastique de la mentation. La patiente a ensuite été renvoyée en rééducation subaiguë pour terminer son traitement antibiotique contre une infection de la plaie.
Cas 4
Une femme caucasienne de 63 ans ayant des antécédents médicaux de diabète de type 2, de vessie neurogène et un diagnostic récent d’hydronéphrose bilatérale a été réadmis en raison d’une aggravation de la faiblesse et de la confusion. Deux semaines avant sa réadmission, elle s’était présentée à un hôpital extérieur pour des crampes abdominales et avait une infection obstructive des voies urinaires (IVU) avec croissance de candida glabrata lors d’une analyse d’urine. L’urologie a été consultée pour sa pyélonéphrite compliquée avec hydronéphrose, conduisant finalement à la mise en place d’un stent bilatéral. À ce moment-là, elle avait une créatinine de 1,2 mg / dL. Le patient a ensuite reçu 200 mg de fluconazole toutes les 12 heures et 2 g de céfépime toutes les 12 heures de manière empirique pendant deux semaines. Une semaine plus tard, elle se plaignait de faiblesse, de difficultés à marcher et de confusion. Au départ, le patient était fonctionnel et alerte et orienté vers le temps, le lieu et la personne. Cependant, lors de son admission, elle était confuse et orientée uniquement vers le nom et le lieu, mais ne pouvait pas se souvenir du nom de l’hôpital. Les signes vitaux étaient insignifiants, à l’exception d’une tachycardie légère (110 / minute). L’examen physique a été significatif pour la sensibilité de la région suprapubique à la palpation. L’analyse d’urine répétée a été positive avec la culture de candida glabrata. La tomodensitométrie de la tête et d’autres résultats de laboratoire n’étaient pas remarquables. Elle a commencé à s’hydrater par voie intraveineuse et a continué à prendre du céfépime et du fluconazole. L’urologie a effectué un cystogramme par tomodensitométrie, qui a montré des résultats compatibles avec une combinaison de cystite et de perturbation partielle du dôme de la vessie, et la patiente a ensuite été poursuivie sur son cathéter Foley qui avait été démarré lors de l’admission. Les antibiotiques ont été interrompus après que le patient a terminé le cours de deux semaines. Dans les 24 heures suivant l’arrêt des antibiotiques, l’état mental du patient s’est amélioré. En raison d’une douleur suprapubique persistante et d’une repousse du candida dans la culture d’urine, le patient a repris le fluconazole, qui a ensuite été changé en désoxycholate d’amphotéricine pendant sept jours en fonction des sensibilités et des recommandations des maladies infectieuses. L’état mental de la patiente est revenu au niveau de référence pendant son hospitalisation parallèlement à une amélioration de sa créatinine et à l’arrêt du céfépime, et la patiente a été renvoyée dans un établissement de réadaptation subaiguë.
Cas 5
Un homme de 60 ans ayant des antécédents médicaux d’asthme, de paraplégie spastique, d’hypertension, d’hyperlipidémie, d’ulcère gastro-duodénal et d’ostéomyélite tibiale après le retrait du matériel infecté a été admis pour altération de l’état mental. Il a été admis au service orthopédique pour enlèvement de matériel infecté un mois avant l’admission actuelle. Il a ensuite commencé à recevoir du céfépime IV 2g toutes les huit heures pour une ostéomyélite tibiale, puis il a été renvoyé dans un établissement de soins infirmiers qualifiés pendant six semaines. Environ 17 jours plus tard, le personnel de l’établissement de soins infirmiers a signalé que le patient délirait, qu’il déformait son discours et qu’il retirait sa ligne de cathéter central (PICC) insérée en périphérie dans la nuit. Il a ensuite été hospitalisé dans un établissement extérieur pendant quatre jours où il a subi un examen approfondi, notamment une tomodensitométrie, une IRM crânienne et un EEG, sans aucune étiologie concluante pour son état mental altéré. L’EEG a montré un ralentissement généralisé et des signes d’encéphalopathie métabolique et il a été libéré. Il est retourné à un service d’urgence extérieur trois jours plus tard pour des symptômes neurologiques persistants, où il s’est avéré avoir une lésion rénale aiguë. Après l’administration de liquides intraveineux, il a été renvoyé dans son établissement de soins infirmiers spécialisés. Son état mental ne s’est pas amélioré. Après consultation avec l’équipe des maladies infectieuses, le patient a été admis à notre hôpital pour un examen plus approfondi. Lors de son admission, ses signes vitaux n’étaient pas remarquables et l’examen physique a montré une confusion et une désorientation sans aucun autre déficit neurologique focal. Les résultats de laboratoire n’étaient pas remarquables, à l’exception d’une augmentation de la créatinine de 1,8 mg / dL (valeur initiale de 1 à 1,2 mg / dL) indiquant une lésion rénale aiguë non résolue. Le céfépime a été interrompu et l’état mental et la parole du patient se sont améliorés au cours des 72 heures suivantes. La néphrologie a été consultée. Après un examen approfondi, une lésion rénale aiguë a été présumée secondaire à une toxicité du céfépime avec une composante de nécrose tubulaire aiguë compte tenu des moulages hyalins et granulaires observés lors de l’analyse d’urine. Le patient a ensuite été renvoyé à l’établissement où il n’a pas eu d’autres épisodes de confusion ou d’état mental altéré.