Neuromonitoring peropératoire continu (cIONM) en chirurgie de la tête et du cou – une revue

acIONM du nerf vague en chirurgie thyroïdienne

Cinq modalités différentes d’acIONM sont décrites dans la littérature (tableau 1). Le cIONM actif est facilité par une électrode placée sur le nerf vague entre l’artère carotide commune et la veine jugulaire interne et est utilisé pour surveiller le fonctionnement du nerf vague récurrent. Le nerf doit être disséqué de la feuille carotide et avoir une exposition à 360 ° afin de positionner l’électrode. Ici, un schéma de lésion nerveuse imminente a été identifié. Il a été noté que les diminutions d’amplitude ou de latence à elles seules n’ont pas de facteur pronostique. Cependant, une combinaison d’une détérioration de l’amplitude de plus de 50% et d’une latence prolongée de plus de 10%, à savoir des événements combinés multiples (mCE), précède la perte complète du signal (LOS; baisse de l’amplitude à moins de 100 µV) et prédit ainsi une paralysie postopératoire des cordes vocales (VCP; Fig. 1).

Lorsque la mCE n’évolue pas en LOS, la fonction postopératoire du nerf reste normale. Par conséquent, lorsqu’un chirurgien note une eCM pendant la chirurgie et effectue une manœuvre d’évitement, par exemple une traction réduite, une paralysie postopératoire peut être évitée. Il s’agit d’une nouvelle méthode pour éviter les lésions nerveuses imminentes.

 » Pendant l’iIONM, la plupart du temps, « ce que le nerf a à dire n’est pas entendu » »

Gardant à l’esprit qu’un schéma neurophysiologique de lésion nerveuse peut être observé pendant le cIONM, une étude a été publiée qui a comparé le cIONM et l’iIONM chez 1526 patients consécutifs subissant une chirurgie thyroïdienne, divisés en groupes de taille similaire. L’IONM continu a démontré une différence statistiquement significative en ce qui concerne le PCV permanent: il n’y a eu aucun cas de PCV permanent dans le groupe cIONM alors que quatre cas de PCV permanent ont été notés dans le groupe iIONM. Cette étude a montré un avantage important de cIONM: Chez les patients cIONM observés, 77 MCE ont été notés, dont 63 (82%) ont pu être activement inversés par le chirurgien en arrêtant la manœuvre causale suspectée.

De plus, Schneider et al. a démontré dans leur étude prospective multicentrique un excellent pronostic pour la fonction postopératoire du pli vocal par rapport à une récupération d’amplitude de vague ≥ 50% après LOS. Dans la résection thyroïdienne bilatérale, cette information aide à la prise de décision quant à savoir si l’autre côté doit être réséqué ou non lorsque le LOS est rencontré du premier côté. Si le LOS récupère à ≥ 50% de l’amplitude de base, la résection du côté controlatéral peut être effectuée en toute sécurité.

acIONM direct dans la chirurgie de la fosse crânienne postérieure

La stimulation directe du nerf facial lors de la chirurgie de la fosse crânienne postérieure a été décrite par Amano. L’auteur a utilisé une électrode de type boule pour stimuler directement la zone de sortie de la racine du nerf et l’a sécurisée avec des tampons de coton. Des différences significatives selon le grade House–Brackmann (HB) concernant la dernière amplitude maximale ainsi que le rapport de préservation de l’amplitude (dernière amplitude en fin de résection par rapport à l’amplitude de base) ont été notées entre les groupes de paralysie du nerf facial différent. En outre, il a été rapporté que les patients présentant de bons résultats fonctionnels postopératoires selon le grade HB, ainsi que les patients présentant une amélioration postopératoire à long terme du grade HB, présentaient des taux de préservation de l’amplitude statistiquement plus élevés. Par conséquent, acIONM s’est avéré potentiellement utile en chirurgie de la fosse crânienne postérieure en ce qui concerne le nerf facial.

acIONM en chirurgie de malformation vasculaire

Une autre méthode extracrânienne de neuromonitoring du nerf facial est la stimulation percutanée. Ulkatan et ses collègues ont utilisé deux aiguilles EMG monopolaires lors d’une intervention chirurgicale sur des malformations vasculaires faciales, les introduisant par voie percutanée vers le foramen stylomastoïde. Les électrodes ont été utilisées comme sondes de stimulateur pour la cartographie percutanée préopératoire du nerf facial, acIONM, et la cartographie peropératoire du nerf facial. Chez 161 patients pour la plupart jeunes (âge moyen: 14 ± 14 ans), acIONM a permis la cartographie nerveuse préopératoire, principalement chez les patients où un œdème du visage dû à une sclérothérapie préopératoire masquait des contractions musculaires; la mise en place d’aiguilles dans toutes les chirurgies a été réalisée sans complications. Une valeur de base du potentiel d’action musculaire composé (CMAP) a été définie au début de la chirurgie et des valeurs de CMAP < 50% ont alerté le chirurgien pour arrêter la manipulation jusqu’à ce que l’amplitude soit normalisée. Une lésion nerveuse peropératoire a été correctement reconnue dans les trois cas et une neurorrhaphie directe de bout en bout a été réalisée, permettant une récupération à long terme qui a atteint le grade HB I / II chez ces patients.

acIONM en stimulation transcrânienne lors de la chirurgie de la fosse postérieure

La stimulation électrique transcrânienne multipulse (TES) de la voie corticobulbaire lors de la chirurgie de la fosse crânienne postérieure est une méthode de surveillance continue du fonctionnement du nerf facial par analyse du potentiel évoqué moteur musculaire (FNMEP). Le stimulateur, sous la forme d’une électrode de coupe, est placé au-dessus du crâne. Cette méthode utilise des grappes de trois à quatre impulsions de courant, produisant une stimulation supramaximale (100-400 V) avec un intervalle d’interpolation de 1-2 ms et une fréquence de grappe de 5,6–3,3 × 10-3 Hz. Dans une étude de Dong et al., aucun patient avec une amplitude finale de 50% ou supérieure à l’amplitude de base n’a présenté plus qu’une légère détérioration de la fonction du nerf facial par rapport à leur fonction du nerf facial préopératoire.

acIONM du nerf vestibulocochléaire lors de la chirurgie de la fosse postérieure

La neuromonitorisation du nerf vestibulocochléaire à l’aide des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (BAEP) pendant la chirurgie de l’angle cérébellopontine peut également être décrite comme acIONM. Pendant la préparation, des clics acoustiques de 100 à 110 dB sont délivrés en continu à l’oreille à proximité du huitième nerf crânien au moyen de capsules auriculaires. Les ondes de JEWETT I et V fournissent les informations les plus utiles en raison de leur constance. Dans une certaine mesure, la vague III peut également être utilisée pour l’interprétation. L’autre oreille reçoit un bruit blanc de 60 à 70 dB afin de masquer les clics controlatéraux. Une méthode similaire utilisée dans le même type de chirurgie est l’électrocochléographie (ECochG) acIONM, qui obtient une forme d’onde équivalente à l’onde de JEWETT I du BAEP, mais avec une amplitude significativement plus élevée. Ici, le potentiel d’action composé (CAP) doit également être noté. Cette méthode tire parti d’une électrode placée soit entre la tumeur et l’entrée radiculaire du nerf dans le tronc cérébral, soit distale de la tumeur. Le BAEP, l’ECochG et le CAP sont des méthodes complémentaires qui ne s’excluent pas mais, au contraire, sont couramment utilisées simultanément.

Le BAEP acIONM a montré des résultats fiables dans la prédiction de la fonction auditive postopératoire. Par exemple, Neu a stratifié les patients suivis par acIONM à l’aide de BAEP en quatre groupes. Tous les patients présentant une onde V stable (schéma 1) ont montré une préservation auditive certaine, tandis que tous les patients présentant une perte brutale irréversible de BAEP (schéma 2) ont perdu leur audition, malgré une préservation auditive précoce dans deux cas. Tous les patients présentant une perte progressive irréversible de l’onde I ou de l’onde V (schéma 3) ont finalement souffert d’une perte auditive postopératoire définitive, malgré une préservation précoce de l’audition dans deux cas. Les cas présentant une perte réversible peropératoire de BAEP (schéma 4) ont montré des résultats auditifs variables à court et à long terme. Dans une étude de Yamakami, BAEP et CAP ont été utilisés de manière concomitante. Des valeurs BAEP fiables se référant à l’onde V n’ont pu être obtenues que chez 41% des patients, tandis que des CAP reproductibles sans artefacts ont été notés chez 91% des patients. Tous les patients qui ont conservé le CAP à la fin d’une ablation microchirurgicale de la tumeur ont conservé une audition réparable en postopératoire, montrant une spécificité et une sensibilité de 100%.

pcIONM du nerf facial lors de la chirurgie de la fosse postérieure

Contrairement à l’acIONM, des méthodes de surveillance continue pouvant être décrites comme des cIONM passifs ont évolué. Ceux-ci reposent uniquement sur l’analyse des schémas de décharge qui se produisent pendant l’opération. Un tel « EMG à fonctionnement libre » est utilisé en neurochirurgie dans la surveillance du nerf facial. En 1986, Prass et Lüders ont décrit des pics, des rafales et trois types de trains dans le signal EMG lors d’une chirurgie de la fosse postérieure sur 30 patients. Les trains représentaient une activité EMG périodique soutenue qui durait pendant quelques secondes. La présence de trains A, se référant grossièrement à des schémas EMG sinusoïdaux à haute fréquence et à faible amplitude, a ensuite été corrélée à un score HB postopératoire plus faible. Prell a traité le temps de train dans le signal obtenu sur un ordinateur de manière automatisée hors ligne. Cela a évolué en un logiciel qui a été utilisé de manière en ligne dans le bloc opératoire. Le logiciel a permis une quantification en temps réel du temps de train, informant le chirurgien des « dommages cumulés » au nerf. En disposant d’informations en temps réel sur la lésion nerveuse imminente, le chirurgien pourrait estimer la fonction nerveuse postopératoire probable et modifier activement la stratégie opératoire afin d’éviter une détérioration supplémentaire de la fonction nerveuse.

 » La récupération du signal de ≥50% après LOS est en corrélation avec la fonction nerveuse postopératoire normale »

Les informations obtenues par le chirurgien étaient représentées par analogie avec un feu de circulation. L’état du nerf est resté dans la « zone verte » lorsque l’heure du train est restée inférieure à 0,125 s, ce qui signifiait que la dissection pouvait être poursuivie en toute sécurité. Lorsque le temps de train dépassait 0,125 s mais restait inférieur à 2,5 s, le voyant a été changé en « orange », ce qui indiquait la nécessité de soins accrus car cette durée de train représentait une détérioration de l’échelle HB au troisième grade chez 25% des patients présentant une fonction normale du nerf facial préopératoire. Un excès de temps de train au-delà de 2.5 s ont entraîné un changement de lumière en « rouge » et ont clairement été associés à une augmentation significative de la parésie, ce qui a incité le chirurgien à abandonner la manipulation et à réévaluer le plan chirurgical. Par exemple, l’angle et le site de préparation ultérieure ont été modifiés, la nimodipine a été appliquée en peropératoire, la résection a été arrêtée chez des patients sélectionnés et une procédure de révision a été programmée.