Traitement de la fibrose interstitielle et de l’atrophie tubulaire établies
Les options thérapeutiques limitées pour la néphropathie chronique par allogreffe établie comprennent l’inhibition du système rénine-angiotensine et la modification de la stratégie médicamenteuse immunosuppressive. Une étude européenne rétrospective a révélé que le résultat de l’allogreffe rénale était influencé par le changement relatif de la fonction rénale au fil du temps, l’excrétion urinaire de protéines, l’hypertension et le blocage du système rénine-angiotensine.106 Dans cette cohorte non randomisée, la survie en allogreffe rénale après un traitement par blocage du système rénine-angiotensine était significativement plus longue à 6,3 ans, contre 1,8 ans chez les patients non traités. Il a également été suggéré que le traitement par inhibiteur de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase pourrait avoir un impact sur la survie des allogreffes rénales. Malheureusement, l’hypothèse nulle a été étayée dans une analyse post hoc de l’étude ALERT (Assessment of Lescol in Renal Transplantation).95 Plus de 2 000 greffés rénaux ont été randomisés pour recevoir de la fluvastatine ou un placebo et suivis pendant 6 ans. Bien que le traitement par la fluvastatine réduise significativement le cholestérol, aucun effet significatif sur l’incidence de la perte de greffe rénale ou du DFG n’a été observé. Il convient de noter que la fluvastatine n’a eu aucun impact sur la mortalité totale ou la perte de greffe.107 Cependant, la fluvastatine était un agent sûr et efficace pour réduire le cholestérol des lipoprotéines de basse densité et était associée à un risque réduit d’événements cardiaques indésirables majeurs chez les greffés rénaux.
Diverses stratégies immunosuppressives pour le traitement des IF/TA établis ont été étudiées au fil du temps. Ces approches ont inclus l’ajout de MMF, le retrait de CIs et l’ajout de SRL.
La plupart des centres de transplantation utilisent régulièrement le MMF dans le cadre de leur protocole immunosuppresseur standard d’induction et d’entretien. Néanmoins, un nombre limité de patients continuent de prendre de l’azathioprine en tant que composant antimétabolite de leur schéma immunosuppresseur. Il a été suggéré que ces patients pourraient bénéficier du passage à la FMM. Dans une étude non randomisée de receveurs d’allogreffe rénale présentant une néphropathie chronique par allogreffe prouvée par biopsie, le MMF a été substitué à l’azathioprine.108 À l’inclusion, chaque groupe a reçu 2 g / jour de MMF et l’azathioprine a été arrêtée. Avant l’introduction de la FMM, la fonction rénale se détériorait progressivement. Après l’introduction du MMF, la fonction rénale s’est stabilisée et un changement significatif de la pente du DFG a été observé.
Le potentiel néphrotoxique à long terme des deux CIs a été bien caractérisé. Bien que le tacrolimus puisse être moins néphrotoxique que la cyclosporine, l’élimination de l’un ou l’autre médicament reste une stratégie intéressante chez les patients ayant une IF/ TA établie et qui perdent leur fonction de greffe. Le retrait d’une néphrotoxine doit être mis en balance avec le risque de rejet et, par conséquent, les stratégies de retrait de l’IC utilisent généralement l’introduction d’un agent puissant et non nonnéphrotoxique tel que MMF ou SRL. Une étude prospective randomisée a comparé l’introduction de la FMM avec ou sans retrait de l’IC chez des receveurs de transplantation à long terme présentant une IF / AT prouvée histologiquement et une détérioration de la fonction rénale.109 Une analyse intermédiaire a révélé une différence plus grande que prévu entre les groupes en termes de détérioration de la fonction rénale, et l’étude a été arrêtée prématurément. Il y avait 20 patients dans la poursuite de la FMM / IC et 19 patients dans les groupes de retrait de la FMM / IC. La fonction rénale et le contrôle de la pression artérielle se sont améliorés dans le groupe de bithérapie par rapport au groupe de trithérapie, et aucun rejet aigu n’est survenu. Dans une étude multicentrique contrôlée, les receveurs d’allogreffe rénale traités par CsA avec IF / TA ont été randomisés pour que leur CsA soit interrompu avec l’ajout concomitant de MMF à leur schéma thérapeutique ou pour poursuivre le traitement par CsA.110 Cinquante-huit pour cent des patients qui ont subi un retrait de la CsA ont atteint le critère d’évaluation principal défini comme une stabilisation ou une réduction de la créatinine sérique, comme en témoigne une amélioration de la pente du graphique 1 / SCr et aucune perte de greffe par rapport à 32% des patients qui ont poursuivi la CsA. Il n’y a eu aucun rejet aigu dans le groupe de retrait de l’AsC au cours de la période d’étude.
Diverses études ont indiqué que la SRL est tout aussi efficace que la cyclosporine pour prévenir le rejet précoce d’allogreffe. Les effets indésirables de la LRS comprennent un œdème, une thrombocytopénie, une hyperlipidémie et une cicatrisation retardée des plaies. Les essais pivots qui ont étudié la LRS à la place de la CsA ont indiqué que les patients traités par la LRS présentaient un DFG significativement plus élevé à la fin de la première année posttransplantatoire. Il est maintenant également reconnu que la LRS est associée à au moins une certaine néphrotoxicité, comme en témoigne l’allongement de la DGF immédiatement après la transplantation et le développement d’une protéinurie à long terme chez certains patients. Dans une analyse des biopsies d’allogreffe rénale prétransplantatoire et de 1 an de patients inscrits dans un essai multicentrique, les patients ayant reçu de la cyclosporine et du SRL au cours des 3 premiers mois suivant la transplantation ont été assignés au hasard pour continuer la cyclosporine ou la faire retirer.111 La proportion de patients chez lesquels les lésions pathologiques chroniques progressaient était plus faible dans le groupe d’élimination de la cyclosporine. Il y avait beaucoup moins de maladies interstitielles et tubulaires chroniques, alors qu’aucune différence n’a été observée dans le rejet. Dans une étude portant sur 59 patients transplantés rénaux avec IF / TA convertis en SRL, la fonction rénale s’est améliorée dans 54% des cas et s’est détériorée dans 46% des cas.112 Les taux de survie des patients et des greffons étaient respectivement de 100 % et de 92 % à 1 an. Dans une analyse multivariée, la protéinurie inférieure à 800 mg / jour était la seule variable indépendante qui prédisait un résultat favorable.