MEDSAFE

Publié le : 8 Juin 2018

Pleins feux sur la Codéine

Mise à jour du prescripteur 39 (2) : 18-19
Juin 2018

La codéine est un analgésique opioïde faible indiqué pour soulager les douleurs légères à modérément sévères. La codéine a également des propriétés antitussives et est utilisée dans certains médicaments contre la toux et le rhume pour contrôler la toux non productive. La codéine est métabolisée dans le foie en composés actifs morphine et morphine-6-glucuronide.

Métabolisme de la codéine

Le métabolisme de la codéine en morphine implique principalement l’enzyme cytochrome P450 CYP2D6. Le polymorphisme génétique du gène CYP2D6 entraîne une variation significative de la capacité des individus à métaboliser la codéine en morphine. Les individus peuvent être classés comme métaboliseurs pauvres, intermédiaires, extensifs ou ultra-rapides1.

Le phénotype de métaboliseur étendu représente une activité enzymatique normale (de type sauvage), et la plupart des gens entrent dans cette catégorie. La fréquence des phénotypes de métabolisation pauvre et de métabolisation ultra-rapide varie selon les populations. Les fréquences relatives de ces phénotypes dans la population néo-zélandaise ne sont pas connues.

Les métaboliseurs pauvres sont incapables de convertir la codéine en morphine et reçoivent peu, voire aucun bénéfice analgésique. Des métaboliseurs étendus convertissent 5 à 15% de la codéine en morphine via l’enzyme CYP2D6. Chez ces patients, une dose de 30 mg de phosphate de codéine donnerait environ 1,5 mg à 4,5 mg de morphine. Les métaboliseurs ultra-rapides convertissent très efficacement la codéine en morphine, ce qui peut entraîner une toxicité de la morphine, telle qu’une dépression respiratoire et la mort.

La codéine et la morphine sont excrétées dans le lait maternel. Ceci est particulièrement préoccupant pour les mères qui allaitent et qui sont des métaboliseurs ultra-rapides. L’exposition du nourrisson au lait maternel contenant de la morphine peut entraîner une toxicité des opioïdes chez le nourrisson, avec un risque de dépression respiratoire et de décès. De plus, la toxicité des opioïdes chez la mère (comme la somnolence) peut compromettre sa capacité à identifier les signes de toxicité des opioïdes chez son nourrisson.

Décès associés à l’utilisation de codéine

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a entrepris un examen des événements indésirables soumis au Système de déclaration des événements indésirables de la FDA de 1969 à 2015. L’examen a permis d’identifier 64 cas de problèmes respiratoires graves, dont 24 décès, associés à des médicaments contenant de la codéine chez des enfants de moins de 18 ans2. Beaucoup de ces cas concernaient des enfants souffrant d’apnée obstructive du sommeil qui ont reçu de la codéine après une intervention chirurgicale pour enlever des amygdales ou des adénoïdes3. Comme ces enfants avaient déjà des problèmes respiratoires sous-jacents, ils ont peut-être été particulièrement sensibles à la dépression respiratoire induite par la morphine.

En Nouvelle-Zélande, 53 décès ont été enregistrés dans le Système national d’Information coronaire pour la période du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2014 au cours de laquelle la codéine a été évaluée comme le principal contributeur (JS Fountain, communication personnelle, avril 2018). L’âge médian du décès était de 48 ans (entre 18 et 86 ans). Dans 26,4 % des cas, le décès était considéré comme involontaire. Dans l’ensemble, le phosphate de codéine s’est classé au quatrième rang des principaux contributeurs aux décès dus aux produits pharmaceutiques.

Prise en charge de la douleur chez les enfants

La codéine n’est plus recommandée par l’Organisation mondiale de la santé ou l’Australian and New Zealand College of Anaesthetists pour l’analgésie chez les enfants4,5. Le statut

du CYP2D6 n’est pas systématiquement déterminé, il n’est donc pas possible de prédire si la codéine aura un effet analgésique ou un effet toxique.

Modifications des restrictions d’âge et des contre-indications pour les médicaments contenant de la codéine

Le Comité des effets indésirables des médicaments (MARC) a récemment examiné les avantages et les risques de l’utilisation de la codéine chez les enfants.

Le MARC recommandé:

• l’utilisation de tous les médicaments contenant de la codéine doit être contre-indiquée dans:
  • enfants de moins de 12 ans pour toutes les indications
  • adolescents de moins de 18 ans pour des douleurs suite à une intervention chirurgicale pour enlever les amygdales et les végétations adénoïdes
  • adolescents de moins de 18 ans chez lesquels la fonction respiratoire pourrait être compromise
  • adolescents de moins de 18 ans pour toux
• l’avertissement d’éviter d’utiliser de la codéine chez les mères qui allaitent devrait être renforcé en une contre-indication.

Le MARC a noté que les médicaments contre la toux et le rhume contenant de la codéine sont déjà contre-indiqués chez les enfants de moins de 12 ans6.

En savoir plus sur les recommandations dans le procès-verbal du 173ème meetingwww.medsafe.govt.nz/profs/MARC/Minutes.asp . Medsafe travaille avec les promoteurs néo-zélandais de médicaments contenant de la codéine pour mettre à jour les fiches techniques conformément aux recommandations du MARC.

Bien que le MARC n’ait examiné que l’utilisation de la codéine chez les enfants, il est conseillé aux professionnels de la santé d’informer tous les patients des signes et symptômes de toxicité de la morphine lorsqu’ils prescrivent de la codéine.

Veuillez signaler tout effet indésirable à la codéine à CARM (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).

1. Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. 2014. Lignes directrices du Consortium de Mise en œuvre de la pharmacogénétique Clinique pour le Génotype du Cytochrome P450 2D6 et la thérapie à la codéine: Mise à jour de 2014. Pharmacologie clinique et Thérapeutiques95(4):376-82.
2. US Food and Drug Administration. 2017. Communication de la FDA sur la sécurité des médicaments: La FDA restreint l’utilisation de médicaments contre la douleur et la toux à la codéine sur ordonnance et de médicaments contre la douleur au tramadol chez les enfants; recommande de ne pas l’utiliser chez les femmes qui allaitent. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm (consulté le 7 mai 2018).
3. US Food and Drug Administration. 2013. Communication de la FDA sur l’innocuité des médicaments: Mise à jour de l’examen de l’innocuité de l’utilisation de la codéine chez les enfants; nouvelle mise en garde et contre-indication en boîte à l’utilisation après une amygdalectomie et / ou adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf (consulté le 7 mai 2018).
4. Organisation mondiale de la santé. 2012. Directives de l’OMS sur le Traitement Pharmacologique de la Douleur Persistante chez les Enfants atteints de Maladies médicales.Suisse: Organisation mondiale de la Santé.
5. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al (dir.). 2015. Gestion de la Douleur Aiguë: Preuves scientifiques. Melbourne: Collège australien et Néo-Zélandais d’anesthésistes et Faculté de Médecine de la Douleur.
6. Medsafe. 2016. Rappel: L’utilisation de médicaments contre la toux et le rhume chez les enfants est inappropriée. Mise à jour du prescripteur 37(2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf (consulté le 7 mai 2018).