Manifestations orales de la maladie cœliaque: Guide clinique pour les dentistes

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RÉSUMÉ

La maladie cœliaque (entéropathie sensible au gluten) est un trouble courant affectant les enfants et les adultes. Comme beaucoup de personnes atteintes de la maladie cœliaque ne présentent pas le syndrome malabsorptif classique, les retards de diagnostic sont fréquents. Les défauts de l’émail dentaire et les ulcères aphteux récurrents, qui peuvent survenir chez les patients atteints de la maladie cœliaque, peuvent être la seule manifestation de ce trouble. Lorsque les dentistes rencontrent ces caractéristiques, ils doivent se renseigner sur les autres symptômes cliniques, les troubles associés et les antécédents familiaux de maladie cœliaque. Dans les cas suspects, il faut conseiller au patient ou au médecin de famille d’obtenir un dépistage sérologique de la maladie cœliaque et, s’il est positif, une confirmation du diagnostic par biopsie intestinale. Les dentistes peuvent jouer un rôle important dans l’identification des personnes qui peuvent avoir une maladie cœliaque non reconnue. Une référence appropriée et un diagnostic rapide peuvent aider à prévenir les complications graves de ce trouble.

Introduction

La maladie coeliaque est une intolérance permanente au gluten (une protéine présente dans le blé, le seigle et l’orge) qui entraîne des dommages à la muqueuse de l’intestin grêle causés par un mécanisme auto-immun chez les personnes génétiquement sensibles à la maladie. L’atrophie villeuse qui s’ensuit peut entraîner une malabsorption de divers macro et micronutriments, notamment le fer, le calcium, le folate et les vitamines liposolubles. La maladie cœliaque était considérée comme un trouble malabsorbant rare de la petite enfance et de l’enfance; cependant, il est maintenant considéré comme un trouble commun, chronique et multisystémique qui peut se présenter à tout âge lorsque le gluten est présent dans l’alimentation.

La maladie coeliaque est l’un des troubles gastro-intestinaux chroniques les plus courants au monde. Des études sérologiques basées sur la population estiment que 1% des Nord-Américains pourraient en être atteints, et environ 90% de ces cas restent non diagnostiqués.1-3 La maladie coeliaque est un « caméléon clinique. »Les symptômes typiques sont les douleurs abdominales, la diarrhée et la perte de poids. Cependant, de nombreuses personnes présentent des symptômes non gastro-intestinaux (atypiques), notamment l’anémie, une faiblesse extrême, une petite taille, l’ostéoporose, des irrégularités menstruelles et l’infertilité. Les symptômes supplémentaires chez les enfants comprennent un retard de croissance et de puberté, des vomissements et des défauts de l’émail dentaire. La dermatite herpétiforme est une « maladie coeliaque de la peau. »Il se présente avec une éruption cutanée chronique, fortement irritante et cloquante qui réagit mal aux thérapies conventionnelles. Une biopsie cutanée aide à confirmer le diagnostic de dermatite herpétiforme; comme pour la maladie cœliaque, le traitement comprend un régime sans gluten.

La maladie coeliaque est héréditaire. Les parents du premier et du deuxième degré du patient ont un risque important (5% à 15%) de développer le trouble. Les autres groupes à haut risque comprennent les patients atteints de troubles auto-immunes, par exemple le diabète sucré de type 1, la thyroïdite et le syndrome de Down. Le dépistage sérologique est recommandé pour toutes les personnes à haut risque de maladie cœliaque.

Des tests sérologiques très sensibles et spécifiques sont disponibles pour dépister la maladie cœliaque.2,3 Ceux actuellement recommandés sont le test d’anticorps de l’immunoglobuline sérique A (IgA) de la transglutaminase tissulaire (TTG) et le test d’anticorps IgA-endomysial (EMA). Ces tests ont une sensibilité et une spécificité supérieures à 90%. Le test d’anticorps TTG est actuellement le test de choix et est largement disponible. Le déficit en IgA est fréquent dans la maladie cœliaque et, par conséquent, le taux sérique total d’IgA doit également être mesuré pour éviter un résultat faussement négatif. Ces tests sérologiques sont moins fiables chez les enfants de moins de 3 ans. En outre, un test négatif n’exclut pas la maladie coeliaque. Les patients ayant un test d’anticorps TTG positif doivent être dirigés vers une biopsie endoscopique de l’intestin grêle pour confirmer le diagnostic.

La maladie coeliaque peut être traitée efficacement par une adhésion stricte et à vie à un régime sans gluten. Cependant, un régime sans gluten ne doit pas être commencé avant une biopsie, car le régime guérira les lésions intestinales, affectant ainsi l’interprétation de la biopsie et rendant difficile la confirmation du diagnostic.

La sensibilisation des professionnels de la santé à la maladie coeliaque reste faible et les retards dans le diagnostic sont fréquents. Au Canada, la durée moyenne des symptômes avant le diagnostic chez les adultes est de 11,7 ans.4,5 Le dépistage sérologique de patients peu symptomatiques ou de patients présentant des troubles atypiques / non gastro-intestinaux peut augmenter considérablement le taux de diagnostic.6 Les retards dans le diagnostic peuvent entraîner diverses complications, notamment des carences nutritionnelles, telles que l’anémie et l’ostéoporose, des troubles de la reproduction, un risque accru de développer d’autres maladies auto-immunes et un lymphome intestinal.

Il est maintenant largement reconnu que la bouche et les dents peuvent être affectées dans la maladie cœliaque. Les manifestations buccales et dentaires sont énumérées dans l’encadré 1. Les défauts de l’émail dentaire et les ulcères aphteux sont les manifestations orales les plus courantes et les plus documentées, et plusieurs études ont confirmé l’apparition de ces lésions chez les enfants et les adultes atteints de la maladie cœliaque.7-13 Des informations détaillées sur ce sujet peuvent être trouvées dans une revue récente de Pastore et de ses collègues.14

Objectif

Le but de cette revue est de mettre en évidence les manifestations orales courantes de la maladie cœliaque et de fournir aux dentistes en exercice des lignes directrices cliniques pour la prise en charge des patients soupçonnés d’être atteints de ce trouble.

Manifestations orales

La maladie cœliaque peut se développer à tout âge lorsque des aliments solides sont introduits dans l’alimentation; cependant, si elle apparaît chez les enfants pendant le développement des dents permanentes, c’est-à-dire avant l’âge de 7 ans, des anomalies de la structure de l’émail dentaire peuvent survenir. Ces défauts sont observés le plus souvent dans la dentition permanente et ont tendance à apparaître symétriquement et chronologiquement dans les 4 quadrants, avec plus de défauts dans les incisives et les molaires maxillaires et mandibulaires. Une hypoplasie et une hypominéralisation de l’émail peuvent survenir. Une bande d’émail hypoplastique, souvent avec des cuspides intactes, est commune. Un hiatus dans la formation de l’émail et de la dentine peut survenir à un stade de développement correspondant à l’apparition de symptômes gastro-intestinaux. Les défauts de l’émail dentaire sont fréquents chez les enfants qui développent des symptômes de la maladie cœliaque avant l’âge de 7 ans. De tels défauts ne sont pas observés aussi fréquemment chez les adultes atteints de la maladie cœliaque, car ils peuvent avoir développé des symptômes à un âge plus avancé ou avoir eu des dents anormales gravement affectées altérées ou extraites.11

Le mécanisme exact conduisant à ces défauts n’est pas clair, mais on soupçonne que les dommages à médiation immunitaire en sont la cause principale.14,15 Des perturbations nutritionnelles, y compris l’hypocalcémie, peuvent également jouer un rôle.16 La stimulation des lymphocytes naïfs par le gluten dans la cavité buccale a également été émise.15

La prévalence globale des défauts systémiques de l’émail dentaire chez les patients atteints de maladie cœliaque à dentition mixte ou permanente varie de 9,5% à 95,9% (moyenne 51,1%); chez les patients à dents caduques, la prévalence est de 5,8% à 13,3% (moyenne 9,6%).14 Cette différence s’explique par le fait que les couronnes des dents permanentes se développent entre les premiers mois de la vie et la septième année (c’est-à-dire après l’introduction du gluten dans l’alimentation) alors que le développement des dents caduques se produit principalement in utero. L’implication des dents caduques dans certains cas soutient l’hypothèse selon laquelle les facteurs immunologiques et génétiques sont plus importants dans l’étiologie des défauts que les carences nutritionnelles. Des défauts de l’émail dentaire se retrouvent également chez des parents sains au premier degré de patients atteints de la maladie cœliaque, ce qui renforce la base immunogénétique de la causalité.17

Les défauts de l’émail comprennent les piqûres, les rainures et parfois la perte complète de l’émail. Une classification de ces défauts dans la maladie cœliaque a été développée par Aine et ses collègues 7 (tableau 1). Les différentes qualités de défauts sont illustrées aux Fig. 1, 2 et 3.

La prévalence des caries dentaires chez les enfants atteints de la maladie cœliaque varie. Il a été constaté qu’il n’était pas différent de la population générale dans une étude8, mais qu’il était plus élevé dans une autre.11 Cependant, dans ces deux études, les défauts de l’émail dentaire étaient plus fréquents chez les patients atteints de maladie cœliaque que chez les témoins.

Des ulcères aphteux récurrents peuvent également survenir dans la maladie cœliaque et peuvent fournir un autre indice de la présence possible du trouble (Fig. 4). Dans une vaste enquête menée auprès d’une population canadienne atteinte de la maladie cœliaque prouvée par biopsie, 16 % des enfants (< 16 ans) et 26 % des adultes ont déclaré avoir des ulcères buccaux récurrents.4,5 La cause exacte des ulcères aphteux dans la maladie cœliaque est inconnue; cependant, elle peut être liée à une carence hématinique, avec une faible teneur en fer sérique, en acide folique et en vitamine B12 due à une malabsorption chez les patients atteints de maladie cœliaque non traitée.14

Figure 1: Défauts de l’émail de grade I: multiples opacités blanches et crème avec des marges clairement définies.

Figure 2: Défauts de l’émail de grade II: surface de l’émail rugueuse avec des opacités symétriques inégales et une décoloration.

Figure 3: Défauts de l’émail de grade III: rainures horizontales profondes avec de grandes fosses et décoloration linéaire.

Figure 4: Ulcères aphteux de la muqueuse buccale.

Comme des défauts de l’émail peuvent être observés dans plusieurs troubles, d’autres facteurs étiologiques possibles doivent être pris en compte avant que la maladie cœliaque puisse être fermement établie comme cause principale (tableau 2). Le dentiste peut facilement déterminer si un facteur étiologique est systémique, affectant toutes les dents se développant en même temps (par exemple, les incisives antérieures et les premières molaires), ou local, affectant seulement 1 ou 2 dents. L’hypoplasie de l’émail est facilement identifiable, car des parties ou la totalité de l’émail peuvent être mal formées ou complètement manquantes (tableau 2, lignes A, C). L’hypoplasie localisée de l’émail peut prendre la forme de piqûres, de rainures ou de lignes profondes sur les surfaces faciales, qui peuvent être normalement minéralisées (brillantes et dures). Une surface d’émail lisse intacte avec des taches ou des lignes blanches ou jaunes opaques indique une perturbation hypocalcifiée moins sévère. La fluorose dentaire (tableau 2, ligne B) est un défaut commun de l’émail.18 L’amélogenèse imparfaite (Tableau 2, ligne C) est un trouble relativement rare, généralement caractérisé par des piqûres d’émail mais apparaissant parfois sous forme d’hypocalcification.19 Lorsqu’une partie de l’émail semble normale, des antécédents de carence en vitamine d16, d’infections graves ou de prématurité20 doivent être explorés. Lorsque l’enfant se remet de ces problèmes systémiques, la formation d’émail revient à la normale.

Les ulcères aphteux peuvent également être observés dans des conditions autres que la maladie coeliaque, y compris les infections buccales, les états d’immunodéficience et la maladie de Crohn. Chez la plupart des gens, les ulcères aphteux sont bénins et ne sont associés à aucune affection systémique sous-jacente. Cependant, la maladie cœliaque étant très fréquente (bien que mal reconnue), elle doit faire partie du diagnostic différentiel en cas d’ulcères aphteux et de défauts de l’émail. Il est également important de se rappeler qu’une personne atteinte de la maladie cœliaque peut ne présenter aucun symptôme autre que des anomalies buccales et dentaires.14

La bouche est considérée comme la porte de l’intestin. Les médecins peuvent examiner la cavité buccale des patients dans le cadre de l’examen physique, mais ils évaluent rarement les dents. En outre, ils peuvent ne pas être formés pour reconnaître les anomalies dentaires. Par conséquent, les dentistes de famille et les hygiénistes dentaires peuvent jouer un rôle important dans l’identification des patients qui devraient faire l’objet d’un dépistage de la maladie cœliaque. Les conseils suivants peuvent être utiles aux dentistes qui présentent des symptômes et des signes buccaux chez un patient.

Conseils cliniques

  1. Considérez la maladie cœliaque comme un diagnostic possible chez tout patient présentant des défauts de l’émail dentaire, des ulcères aphteux buccaux récurrents ou les deux.
  2. Question sur d’autres symptômes cliniques de la maladie cœliaque, notamment des douleurs abdominales, de la diarrhée, une perte de poids, une mauvaise croissance, une anémie et une fatigue extrême. Rappelez-vous que l’absence de ces symptômes n’exclut pas la maladie coeliaque.
  3. Renseignez-vous sur la présence d’autres maladies auto-immunes, en particulier le diabète de type 1 et la thyroïdite. La présence de ceux-ci augmentera encore la probabilité de maladie cœliaque.
  4. Envisagez d’ajouter la maladie coeliaque à la liste des troubles dont vous vous informez lors du dépistage des antécédents familiaux. Avoir un parent au premier ou au deuxième degré atteint de la maladie cœliaque augmente la probabilité d’un diagnostic positif.
  5. Si la maladie cœliaque est suspectée, le dentiste ou l’hygiéniste dentaire peut vouloir coordonner les tests de laboratoire avec le médecin de soins primaires ou le spécialiste du patient. Le test de dépistage actuellement recommandé pour la maladie cœliaque est le test sérique d’anticorps IgA-TTG, qui est facilement disponible. Le TTG est un test basé sur les IgA et la carence en IgA est fréquente dans la maladie cœliaque. Par conséquent, le niveau total d’IgA devrait également être mesuré.
  6. Ne recommandez pas un régime sans gluten à un patient suspecté d’avoir la maladie coeliaque sans confirmation du diagnostic.

Conclusion

En résumé, les dentistes doivent savoir que les défauts de l’émail et les ulcères aphteux récurrents sont des manifestations courantes de la maladie cœliaque. Une sensibilisation accrue à ce trouble, ainsi qu’un questionnement attentif sur d’autres symptômes, des antécédents familiaux, des tests de dépistage sérologiques et une orientation appropriée peuvent aider à établir un diagnostic rapide et à prévenir les complications de la maladie cœliaque non traitée. Le diagnostic de la maladie coeliaque peut parfois se faire à partir d’un sourire!

LES AUTEURS

Dr. Rashid est membre du conseil consultatif professionnel de l’Association canadienne de la maladie coeliaque, à Mississauga, en Ontario, et professeur agrégé de pédiatrie et d’éducation médicale, division de gastroentérologie et de nutrition, département de pédiatrie, faculté de médecine, Université Dalhousie, Halifax, en Nouvelle-Écosse. Courriel : [email protected]

Mme Zarkada est membre du conseil consultatif professionnel de l’Association canadienne de la maladie coeliaque, Mississauga (Ontario).

Mme. Anca est membre du conseil consultatif professionnel de l’Association canadienne de la maladie coeliaque, Mississauga (Ontario).

Le Dr Limeback est professeur et chef de la dentisterie préventive, faculté de médecine dentaire, Université de Toronto, Toronto (Ontario).

Remerciements : Les auteurs remercient le Dr Ted Malahias, du New York Medical College, et le Dr Peter Green, du Columbia University College of Physicians and Surgeons, d’avoir fourni les photos utilisées dans les figures 1 et 2. Nous remercions la Fondation pour la Santé Digestive et la Nutrition des Enfants et la Société Nord-Américaine de Gastroentérologie, d’Hépatologie et de Nutrition Pédiatriques pour l’utilisation des photos des Figures 3 et 4, qui sont tirées de son ensemble de diapositives Maladie Cœliaque: Évaluation et gestion. Nous remercions également le Dr Gordon Nikiforuk d’avoir fourni les photos des rangées A, B et D du tableau 2.

Correspondance à : Dr Mohsin Rashid, Division de gastroentérologie et de nutrition, Département de pédiatrie, Université Dalhousie, Centre de santé IWK, Halifax NS B3K 6R8.

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier déclaré.

Cet article a été examiné par des pairs.

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