Maladie sporadique de Creutzfeldt-Jakob À progression rapide Se présentant comme un accident vasculaire cérébral

Résumé

La maladie sporadique de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est une maladie humaine rare et mortelle à prions caractérisée par une démence progressive et une dégénérescence neurologique. Il peut imiter plusieurs autres troubles neurologiques, et un indice élevé de suspicion clinique est nécessaire pour poser un diagnostic. Une femme de 74 ans avec des antécédents de 3 mois d’accident vasculaire cérébral et une détérioration neurologique progressive a été trouvée atteinte de MCJ. Elle a expiré dans la semaine suivant son diagnostic. L’autopsie a révélé une encéphalopathie spongiforme compatible avec la maladie à prions, et l’analyse génétique a révélé un polymorphisme 129 et aucune mutation pathologique, confirmant le diagnostic de maladie à prions humaine non familiale. Aucune preuve pathologique d’un accident vasculaire cérébral n’a été trouvée. La sensibilisation des cliniciens à la maladie est importante non seulement au moment de la présentation initiale, mais également au cours des mois suivants. Comme il n’y a pas de traitement, les procédures médicales invasives devraient être limitées à celles qui sont nécessaires pour le diagnostic ou les soins palliatifs.

© 2018 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

La maladie sporadique de Creutzfeldt-Jakob (sCJD) est une maladie neurodégénérative du cerveau humain à prions extrêmement rare, mortelle et à progression rapide. Il se caractérise classiquement par une ataxie, une myoclonie, une démence progressive et des complexes d’ondes pointues périodiques (PSWC) sur électroencéphalogramme (EEG). La sévérité des symptômes sur présentation reflète à la fois le contexte de la maladie neurodégénérative sans rapport et la durée de l’insulte au prion. Les retards dans le diagnostic et les erreurs de diagnostic ne sont pas rares car la MCJ imite d’autres troubles neurologiques, notamment l’encéphalite auto-immune, l’encéphalite infectieuse et les accidents vasculaires cérébraux. Il n’existe pas de traitement efficace prouvé, mais un diagnostic précoce permet aux patients et à leurs familles de se préparer à la progression clinique prévisible et d’éviter les interventions inappropriées. Nous présentons un cas de MCJ diagnostiqué cliniquement comme un AVC des mois avant de présenter une maladie en phase terminale.

Rapport de cas

Une femme de 74 ans s’est présentée dans un établissement de soins infirmiers qualifiés pour évaluer l’aggravation de son état mental sur une période de 3 mois. La famille du patient a signalé des antécédents d’accident vasculaire cérébral récent 3 mois plus tôt et un déficit résiduel d’ataxie et une diminution de la mémoire avec une aggravation de l’état neurologique. Elle avait un discours incompréhensible pendant l’entretien, ne répondant qu’à des stimuli douloureux.

À l’examen, ses signes vitaux étaient stables et elle était fébrile. Son score sur l’échelle du coma de Glasgow était de 10. Son regard était fixé au quadrant inférieur droit. Les examens cardiopulmonaires et abdominaux étaient normaux. Les extrémités étaient hyperspastiques avec une rigidité paratonique marquée tout au long. Elle n’a suivi aucune commande et a ensuite été admise au service des patients hospitalisés. L’imagerie par tomodensitométrie non contrastée de la tête n’a montré que des changements chroniques compatibles avec l’âge. L’imagerie par résonance magnétique pondérée par diffusion (IRM) du cerveau a montré une diffusion restreinte dans le cortex médial bilatéral des lobes frontal et pariétal, de l’insula et des ganglions de la base (Fig. 1). L’EEG continu n’était significatif que pour l’encéphalopathie et est resté inchangé tout au long de son séjour à l’hôpital. Les laboratoires initiaux du liquide céphalo-rachidien (LCR) étaient négatifs pour les étiologies infectieuses, malignes ou auto-immunes. L’analyse du LCR pour déterminer s’il est préoccupant de la DSC effectuée avec la protéine 14-3-3 était négative; cependant, l’enzyme énolase spécifique au neurone et la protéine S100B étaient nettement élevées.

Pendant le bilan de santé des patients hospitalisés, malgré un EEG continu négatif, du lévétiracétam oral a été ajouté au régime d’acide valproïque à domicile pour des raisons d’état de mal épileptique non convulsif. Avec les marqueurs finaux résultants dans le LCR notés dans les cas de sCJD, un diagnostic présumé de sCJD a été posé, et la famille a décidé de procéder à un hospice. Le patient a expiré le lendemain de son admission à l’hospice et dans la semaine 1 de la présentation. Le diagnostic a été confirmé par autopsie, montrant une immunocoloration 3F4 positive avec des caractéristiques d’encéphalopathie spongiforme ainsi qu’une analyse de la séquence génique PRNP avec homozygotie de valine de polymorphisme 129 (VV2) (Fig. 2).

Résultats

Ce cas est unique pour plusieurs raisons. Premièrement, la DSC est extrêmement rare avec une incidence annuelle de 1 pour million dans le monde. Elle affecte principalement les personnes de plus de 50 ans et la survie médiane est de 6 mois à compter de l’apparition des symptômes. Le deuxième élément inhabituel de ce cas est le court intervalle de temps entre la suspicion de la MCJ et la mort du patient. La présentation clinique peut être très variable avec la MCJ, et il existe un chevauchement important avec d’autres troubles neurodégénératifs qui posent un défi aux cliniciens. De plus, jusqu’à 10% des cas sont atypiques et peuvent imiter la démence d’Alzheimer, l’état de mal épileptique non convulsif, l’accident vasculaire cérébral ou d’autres affections non létales ou traitables. En fait, notre patient s’est progressivement détérioré pendant 3 mois en tant que résident dans un établissement de soins infirmiers qualifié avec un diagnostic d’AVC, ce qui a entraîné un délai important avant que le diagnostic de la dSCJ ne soit posé. De plus, sur la base des conclusions définitives de l’autopsie, le patient n’a jamais présenté de signes pathologiques d’accident vasculaire cérébral. Cette découverte suggère que l’un des éléments les plus importants du diagnostic de la MCJ est de maintenir une conscience clinique élevée après un diagnostic initial d’un événement du système nerveux central chez une personne âgée. En effet, l’évolution clinique du patient peut être un élément diagnostique de base lorsqu’un patient âgé souffre d’une déficience neurologique. La MCJ se caractérise invariablement par une progression du changement de comportement, une déficience intellectuelle et une démence rapidement progressive, souvent suivie d’une ataxie, d’une perturbation visuelle et d’une myoclonie. Si ces éléments sont présents, un examen plus ciblé de la dSCJ peut être indiqué. La troisième caractéristique inhabituelle dans notre cas était les résultats de laboratoire. Notre patient avait à la fois une protéine 14-3-3 négative du LCR et aucun PSWCS sur l’EEG. La protéine 14-3-3 du LCR est un marqueur de la mort neuronale et a été rapportée pour avoir une sensibilité de 80 à 90% et une spécificité de 90% pour le diagnostic de la dSCJ. Les PSWC sous EEG surviennent chez environ deux tiers des patients atteints de sCJD, mais sa seule anomalie à l’EEG était une encéphalopathie non spécifique. Les autres critères diagnostiques étaient cependant compatibles avec la dSCJ. Les résultats de l’IRM de notre patient étaient typiques des hyperintensités de ruban cortical, une découverte très sensible dans la sCJD. En outre, la protéine S100B est un biomarqueur qui présente une sensibilité et une spécificité de 65 à 90% pouvant atteindre 90% dans le diagnostic de la MCJ; cependant, il a été proposé d’avoir une plus grande utilité diagnostique lorsqu’il est combiné avec des protéines typiques, telles que 14-3-3. Le S100B n’est généralement pas utilisé seul pour un diagnostic. L’étalon-or pour un diagnostic définitif reste cependant la biopsie cérébrale, mais cette technique invasive est souvent évitée compte tenu de l’absence de traitement et du risque de lésion cérébrale supplémentaire. Indépendamment des valeurs discordantes du laboratoire et de l’EEG, l’autopsie et les analyses de prions se sont révélées définitivement positives pour la MCJ. L’analyse génétique a révélé VV2 au niveau du codon polymorphe 129 de PRNP et aucune mutation pathogène, suggérant que sa maladie à prions n’était pas familiale et encore plus inhabituelle. Le VV2 est le deuxième génotype le plus fréquent, représentant environ 16% des cas de MCJ. Les résultats anatomiques du système nerveux central étaient positifs pour une atrophie cérébrale sans maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie de Pick, démence à corps de Lewy ou troubles neurologiques déments autres que l’encéphalopathie spongiforme, compatibles avec la maladie à prions.

Conclusion

En conclusion, la MCJ est une maladie neurodégénérative mortelle, progressive et incurable qui peut imiter d’autres conditions neurologiques graves lors de la présentation initiale. Comme il est extrêmement rare, un indice de suspicion très élevé est nécessaire, non seulement au diagnostic, mais aussi dans les mois qui suivent. En effet, au fur et à mesure que la neurodégénérescence progresse au-delà de la trajectoire attendue d’un AVC, il est impératif que l’attention soit dirigée vers une éventuelle neuropathologie fatale. Notre patiente était en contact constant avec des prestataires formés pour prendre en charge les victimes d’AVC, mais sa fonction neurologique en déclin rapide a été signalée par sa famille plutôt que par le personnel formé. Les soins palliatifs compatissants, l’éducation familiale et la restriction des procédures médicales invasives sont recommandés.

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