Métastases Choroïdiennes

L’uvée est le site le plus fréquent de métastases oculaires. Au sein de l’uvea, 88% des métastases sont à la choroïde, suivies de métastases à l’iris (9%) et au corps ciliaire (2%). Cette grande différence est due à la distribution de l’apport sanguin, qui favorise fortement la choroïde par rapport à l’iris ou au corps ciliaire.

Shields and associates a publié une enquête complète sur les métastases uvéales chez 520 yeux de 420 patients avec un total de 950 métastases uvéales. Les sites de cancer primaire les plus fréquents pour les métastases uvéales chez les hommes étaient le poumon (40%), le tractus gastro-intestinal (9%), le rein (8 %) et d’autres. Rarement, le décollement séreux de la rétine est la première manifestation de tumeurs malignes agressives, telles que le cancer des testicules. Le site principal était inconnu au moment de la présentation chez 29% des mâles. Chez les femmes, les sites les plus courants comprenaient le sein (68%), le poumon (12%) et d’autres (4%). Le site principal était inconnu au moment de la présentation chez 12% des femelles.

En 2018, Shields and associates a publié des caractéristiques des métastases uvéales chez 1 111 patients. La tumeur primitive provient du sein (n = 416, 37%), du poumon (n = 295, 27%), du rein (n = 46, 4%), du tractus gastro-intestinal (n = 40, 4%), du mélanome cutané (n = 27, 2%), du carcinoïde pulmonaire (n = 24, 2%), de la prostate (n = 23, 2%), de la thyroïde (n = 15, 1%), du pancréas (n = 8, 1%) et d’autres sites (n = 40, 3% ). Le site tumoral primaire était inconnu dans 177 (16%). En ce qui concerne les métastases choroïdiennes (n = 1213), le diamètre basal moyen était de 9,5 mm et l’épaisseur moyenne de 3,2 mm, la couleur de la tumeur était jaune (86%), orange (8%) ou brune (4%), le liquide sous-rétinien était présent (72%) et l’échodensité confirmée par échographie (80%). Dans l’ensemble, le cancer primaire a été détecté avant (67%) ou après (18%) la tumeur uvéale. Ceux avec une détection prédominante avant la métastase uvéale comprennent le sein (94%), le rein (96%), le tractus gastro-intestinal (85%), le mélanome cutané (96%) et la thyroïde (93%). Ceux avec une détection tardive après la métastase uvéale comprennent les primaires du carcinome pulmonaire (47%), du carcinoïde pulmonaire (33%) et du cancer du pancréas (37%). La survie globale de Kaplan-Meier était de 57% à 1 an, 42% à 2 ans, 32% à 3 ans, 29% à 4 ans et 24% à 5 ans, avec un temps de survie moyen de 17,2 mois. À 5 ans, la survie avec tumeur primitive du sein (25%), de la prostate (31%) et du mélanome cutané (33%) était meilleure que celle du poumon (13%), du tractus gastro-intestinal (13%) et de la thyroïde (12%), tandis que le carcinoïde pulmonaire affichait la survie à 5 ans la plus favorable (92%). En comparaison, par rapport au cancer du sein, la survie à 5 ans était significativement pire avec le cancer du poumon (P < 0,001), le cancer gastro-intestinal (P = 0,002) et le cancer du pancréas (P = 0,005), et significativement meilleure avec le carcinoïde pulmonaire (P = 0,005).

Examen physique

Les métastases choroïdiennes sont généralement de couleur jaune, ont une configuration de plateau et sont associées au liquide sous-rétinien. Ils peuvent être solitaires et unilatéraux ou multiples et bilatéraux. L’échographie peut jouer un rôle clé dans le diagnostic d’une métastase choroïdienne importante car la réflectivité interne est variable (élevée et intermédiaire) par rapport au mélanome dans lequel la réflectivité interne est faible.

Symptômes

Les patients présentant des métastases choroïdiennes présentent aux ophtalmologistes des symptômes visuels presque dans 90% des cas. Les métastases asymptomatiques sont généralement détectées dans l’œil de l’autre. Les patients présentent le plus souvent une vision floue (70%), des flashs et des flottements (12%) et des douleurs (7%). Il n’est pas rare que des métastases soient trouvées chez des patients asymptomatiques.

Procédures de diagnostic

L’angiographie au vert d’indocyanine montre un blocage de la coloration de fond et une coloration inégale de la surface de la tumeur. Les vaisseaux intratumoraux n’ont pas pu être détectés à l’aide de l’ICG-A.

La tomographie par cohérence optique peut révéler un motif de taches irrégulières hyperintensives dans le contexte de la couche photoréceptrice et dans l’épithélium pigmentaire rétinien, le liquide sous-rétinien et une irrégularité marquée de l’épithélium pigmentaire rétinien avec épaississement et ondulation grossière.

L’échographie, la biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB) et l’autofluorescence du fond d’œil sont toutes utilisées pour faciliter le diagnostic des métastases choroïdiennes.

L’échographie peut être très utile dans le diagnostic. A-scan montrera généralement une réflectivité interne modérée à élevée. Le B-scan identifiera une masse choroïdienne échogène et peut montrer un décollement secondaire de la rétine. Les métastases choroïdiennes sont caractérisées par un rapport hauteur / base significativement plus faible que les mélanomes, tandis que la réflectivité est significativement plus élevée dans les métastases. La cartographie des flux de couleurs montre que les métastases choroïdiennes ont tendance à avoir une hyper-vascularisation, à ne pas avoir de « vaisseau dominant » et à avoir généralement un flux sanguin « périphérique ».

Differential diagnosis

• Choroidal Amelanotic Melanoma
• Choroidal Amelanotic Nevus
• Posterior Scleritis
• Choroidal Hemangioma
• Choroidal Granuloma
• Choroidal Osteoma
• Posterior Uveal Effusion Syndrome
• VKH
• Central Serous Retinopathy
• Infectious lesions
• Organized subretinal hemorrhage
• Solitary idiopathic choroiditis

Management

Regarding treatment of choroidal metastases, it is important d’évaluer d’abord l’état systémique du patient. Cela peut être fait avec une histoire approfondie, un examen physique, une évaluation en laboratoire et des études d’imagerie.

Il est également important d’évaluer l’état de l’œil opposé et d’examiner la multifocalité des tumeurs.

Traitement général

Le traitement des métastases choroïdiennes comprend la chimiothérapie systémique et / ou l’hormonothérapie ainsi que la radiothérapie par plaque, la radiothérapie par faisceau externe (EBRT) et / ou la thérapie photodynamique.

Le traitement implique un effort de collaboration entre l’oncologue oculaire, le radio-oncologue et l’oncologue médical. Parfois, il peut être difficile de convaincre l’oncologue médical que le patient a une maladie métastatique. Si le patient n’a pas de maladie métastatique connue, une TEP CT est souvent justifiée pour évaluer la présence de métastases ailleurs dans le corps. Si aucune autre lésion n’est détectée, une biopsie peut être demandée à l’oncologue. Si d’autres métastases sont trouvées, la chimiothérapie seule peut parfois résoudre les métastases choroïdiennes.

La radiothérapie par plaque est généralement réservée aux métastases solitaires. Cette modalité offre une délivrance précise et contrôlée du rayonnement à l’œil. De plus, il s’agit d’une modalité de traitement rapide, ne nécessitant que 3 à 4 jours de traitement, par rapport à l’EBRT, qui peut nécessiter 3 à 4 semaines de traitement. La durée du traitement est une considération importante dans les métastases uvéales car l’espérance de vie moyenne de ces patients est inférieure à un an.

Plusieurs considérations doivent être prises en compte lors de la conception de la radiothérapie par plaque et du temps d’exposition aux radiations. Ceux-ci comprennent la taille et l’épaisseur de la métastase, la distance de la lésion par rapport au nerf optique et la distance de la lésion par rapport à la fovéole. Les complications de la radiothérapie par plaque sont similaires à celles des radiothérapies par faisceau externe et d’autres radiothérapies, y compris la rétinopathie par rayonnement, la papillopathie et la cataracte. Ces effets secondaires sont rares, en particulier compte tenu de la courte espérance de vie de nombreux patients.

Le rayonnement du faisceau externe fonctionne bien pour les maladies bilatérales et multifocales et peut diminuer le décollement exsudatif souvent associé à ces lésions et améliorer ainsi la vision.

La thérapie photodynamique (PDT) peut également être utilisée pour traiter de petites métastases dans la choroïde postérieure. Lorsqu’elle est associée à la SRF et à une diminution de la vision, la PDT améliore souvent la vision après le traitement.

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