Recommandation de traitement de la Dépression majeure chronique
Les troubles dépressifs persistants qui comprennent une dépression majeure peuvent être résumés dans les catégories suivantes: dépression majeure chronique, dépression majeure récurrente sans rétablissement entre épisodes et dépression majeure superposée au trouble dysthymique préexistant.
Plus le rapport dépression majeure chronique / trouble dysthymique dans les groupes de patients étudiés est élevé, plus l’avantage probable du traitement combiné par rapport aux médicaments seuls est grand (Kriston, 2014).
La psychothérapie et les médicaments combinés étaient supérieurs aux médicaments seuls dans les méta-analyses (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (les deux impliquant des échantillons mixtes de dysthymie et de dépression chronique), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (les deux impliquant une dépression majeure chronique).
Le traitement combiné était supérieur à la psychothérapie seule dans une méta-analyse de Cuijpers réalisée en 2010.
La réponse différentielle au traitement de la dysthymie par rapport à la dépression chronique s’est également vérifiée dans une méta-analyse, où le traitement combiné était supérieur à la psychothérapie seule pour la dépression chronique, mais pas supérieur à la dysthymie, du moins à court terme (Cuijpers, 2012).
Les preuves sont prometteuses pour le CBASP (Système d’Analyse cognitivo-comportementale de psychothérapie), qui était supérieur dans une comparaison en tête à tête avec la psychothérapie interpersonnelle (IPT) (Schramm, 2011). Il était également supérieur à une comparaison robuste « comme d’habitude » des médicaments combinés à d’autres psychothérapies à 52 semaines (signification limite) chez les patients atteints de dépression majeure chronique (Wiersma, 2014). Ici aussi, l’influence différentielle du sous-type dépressif peut être entrée en jeu. Spijker, 2013 note que la littérature est mitigée sur la question de savoir quelle psychothérapie est la meilleure et que la plupart des psychothérapies fondées sur des preuves en combinaison avec des médicaments peuvent améliorer les résultats.
Lacunes de la littérature. La psychothérapie était relativement à court terme dans la plupart des études, et il n’y avait pas toujours de données de suivi à long terme.
Dans certaines études et méta-analyses comparant la psychothérapie avec des médicaments et un traitement combiné, la psychothérapie a été arrêtée et la médication a été poursuivie. Par exemple, l’étude de Browne de 2002 a comparé des sujets sur la sertraline, la sertraline plus la thérapie interpersonnelle et la thérapie interpersonnelle seule. Les 10 séances de psychothérapie interpersonnelle étaient terminées à six mois, mais les sujets ont été autorisés à poursuivre la sertraline dans le suivi naturaliste de 18 mois. Les auteurs suggèrent qu’une enquête plus approfondie sur la maintenance IPT serait utile. Malgré la courte durée du traitement, les coûts de santé et de services sociaux des deux groupes recevant l’IPT étaient inférieurs au cours des six premiers mois, et le coût total du traitement était moindre dans le seul groupe IPT.
Imel, 2008 se demande s’il est raisonnable de s’attendre à ce qu’un traitement à court terme inverse les signes et symptômes qui, dans certains cas, sont présents depuis des décennies. L’auteur ajoute également que la durée du suivi après la psychothérapie, du moins dans la dépression chronique, était prédictive d’un résultat positif, indiquant que les résultats prennent du temps. Il a noté que les résultats en matière de qualité de vie étaient nettement meilleurs avec les traitements combinés (Imel, 2008).
Il y a eu un effet dose-réponse avec la psychothérapie pour la dépression majeure chronique et la dysthymie, avec 18 séances estimées pour obtenir des tailles d’effet optimales. Cuijpers, 2010 et Imel, 2008 ont déclaré avoir constaté qu’une moyenne de 31 séances de psychothérapie étaient nécessaires pour traiter la dysthymie en rémission (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
Une autre lacune est que cette littérature ne traite pas de la résistance au traitement. Une seule méta-analyse de Cuijpers, 2012, portait sur des patients résistants au traitement, et le traitement combiné était supérieur aux médicaments seuls dans cette étude. Une étude menée par Keller, 2000 sur 681 patients randomisés sur l’avantage du traitement combiné (taux de réponse de 73%) par rapport à la monothérapie par CBASP ou l’antidépresseur néfazodone dans la dépression majeure chronique (les deux groupes avaient un taux de réponse de 48%) a exclu à la fois les patients dysthymiques purs et les patients résistants au traitement, limitant sa généralisabilité à ces populations.
Spijker, 2013 a écrit qu’il y avait probablement plus de patients résistants au traitement parmi les dépressifs chroniques que les dysthymiques purs. La méta-analyse de Spijker, 2013 cite une étude contrôlée randomisée de 801 patients atteints de dépression majeure chronique cherchant un traitement dans un centre de santé mentale dans lequel seulement 33% avaient reçu un essai adéquat d’antidépresseurs. Les patients dysthymiques peuvent être encore moins susceptibles d’avoir fait un essai médicamenteux (Spijker, 2013).
Les cliniciens doivent être conscients du risque élevé de résistance au traitement dans les troubles dépressifs chroniques. Même un traitement combiné peut échouer et une orientation vers un traitement spécialisé peut être nécessaire. La psychothérapie peut prendre plus de temps pour être efficace, et certains indices indiquent que les résultats positifs sont retardés par rapport aux médicaments. Il existe également des preuves que des avantages à long terme se produisent même après l’arrêt de la psychothérapie, ce qui n’est pas le cas de l’arrêt des médicaments (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).
Des études à plus long terme sur la psychothérapie sont nécessaires et de meilleurs traitements pour la résistance au traitement doivent être trouvés.
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