Ligne directrice pour la prise en charge de l’Insuffisance cardiaque Causée par un dysfonctionnement systolique: Partie I. Élaboration des lignes directrices, étiologie et diagnostic

Diagnostic

La plupart des essais cliniques d’interventions thérapeutiques ont inclus uniquement des patients atteints d’insuffisance cardiaque confirmée comme étant causée par un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche. Bien que la dysfonction diastolique soit également une cause fréquente d’insuffisance cardiaque, un consensus fait défaut sur les techniques optimales pour quantifier le degré de dysfonctionnement ou établir un diagnostic fiable.

La directive de l’Université du Michigan s’applique uniquement aux patients présentant un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche, défini comme une fraction d’éjection inférieure à 40%. Dans la prise en charge des patients présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque, il est essentiel de mesurer la fraction d’éjection pour déterminer si les symptômes sont dus à un dysfonctionnement systolique ou à une autre cause. Les techniques largement disponibles peuvent quantifier la fraction d’éjection ventriculaire gauche et estimer le degré de dysfonctionnement systolique.

PRÉSENTANT DES SIGNES ET SYMPTÔMES

L’insuffisance cardiaque se présente souvent au départ comme une dyspnée avec effort ou couchée. Les patients ont également souvent un œdème dépendant, une fatigue rapide, une toux et une satiété précoce. Ces symptômes sont parfois attribués à d’autres causes. Les arythmies provoquant des palpitations, des étourdissements ou une mort subite avortée peuvent également être les manifestations initiales de la maladie.

Les symptômes de l’insuffisance cardiaque peuvent imiter ceux de nombreuses autres affections, rendant parfois difficile un diagnostic précis. La directive de l’Université du Michigan suppose que l’insuffisance cardiaque a déjà été suspectée ou diagnostiquée. Des conseils sont ensuite donnés sur les études à envisager ou à réaliser (figure 1).8

CLASSIFICATION

L’insuffisance cardiaque limite la capacité d’exercice. En général, les patients présentant des limitations fonctionnelles plus sévères ont une survie plus faible. Les médecins utilisent généralement la classification à quatre niveaux de la capacité fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) pour estimer le pronostic en pratique clinique et définir de manière sélective les populations étudiées dans les essais cliniques10 (tableau 2).

Étant donné que les définitions des classes de la NYHA sont subjectives, la normalisation du schéma de classification a échappé aux chercheurs cliniques et aux médecins praticiens. Selon les chercheurs, les cohortes de patients de la même classe NYHA ont des pronostics très différents dans différents essais, malgré des données démographiques et un traitement similaires. De plus, les médecins ont souvent du mal à attribuer des patients à une classe NYHA. Ainsi, les patients peuvent être affectés à plusieurs classes (par exemple, classe NYHA II / III ou III / IV).

Nous pensons que les médecins de soins primaires trouveront une classification moins subjective de l’insuffisance cardiaque plus facile à appliquer que le schéma NYHA. Par conséquent, nous leur recommandons d’envisager d’utiliser le nouveau schéma de classification présenté dans le tableau 3.8 Nous pensons qu’en utilisant le nouveau schéma, les médecins seront en mesure de classer les patients de manière moins ambiguë et qu’il sera plus facile d’appliquer les résultats d’essais récents.

Bien que ce nouveau système n’ait pas été testé de manière prospective, nous le considérons comme pratique et valable pour les raisons suivantes:

1. La classe NYHA I est identique à notre description d’une classe « asymptomatique ».

2. La classe NYHA IV est identique à notre classification de « symptomatique avec dyspnée au repos. »

3. Les classes NYHA II et III sont combinées dans notre classification de « symptomatique. »Les médecins classent fréquemment les patients dans les classes II / III de la NYHA. Il n’y a aucune preuve que les patients des classes II et III de la NYHA devraient être traités différemment. Il peut être utile de continuer à classer ces patients séparément dans les études de recherche, car le pronostic diffère pour les deux classes.

4. Notre autre classe, décrite comme « symptomatique avec des antécédents récents de dyspnée au repos », est basée en partie sur une stratégie de classification utilisée pour le recrutement des patients dans l’étude randomisée d’évaluation de l’Aldactone (RALES).11 Sur la base de comparaisons entre les résultats de RALES et d’autres essais de mortalité, les patients de cette classe semblent avoir un pronostic pire que les autres patients symptomatiques sans antécédents de dyspnée au repos, mais un meilleur pronostic que les patients qui continuent d’avoir une dyspnée au repos. De plus, le traitement basé sur les données d’essai actuellement disponibles est distinct pour cette classe de patients. Cette classe correspond le plus étroitement à la classe NYHA IIIb, une sous-classe de la classe NYHA III utilisée par certains cardiologues.

Le nouveau schéma de classification est la base de la classification des patients dans cette ligne directrice.

ÉTUDES DIAGNOSTIQUES COURANTES

Un diagnostic précis de l’insuffisance cardiaque est important.

Électrocardiographie

Dans la plupart des cas, la dysfonction systolique ventriculaire gauche est causée par une cardiopathie ischémique. L’électrocardiographie standard à 12 plomb doit être utilisée pour déterminer si une cardiopathie ischémique est probable, afin que des interventions appropriées puissent être initiées. De plus, l’électrocardiographie peut fournir des informations sur les anomalies du rythme (niveau de preuve: D).

Évaluation de la Fraction d’éjection

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque est basée sur la présentation clinique, les résultats de l’examen physique et la détermination du dysfonctionnement systolique par mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche. La documentation de la dysfonction systolique est essentielle pour guider le traitement.

Échocardiographie transthoracique et ventriculographie radionucléide

L’échocardiographie transthoracique (surface standard) est non invasive et fournit des informations diagnostiques facilement et en toute sécurité. Il donne des informations sur la fonction ventriculaire, la taille et la forme de la chambre, l’épaisseur de la paroi et la fonction valvulaire. Toutes ces informations sont utiles dans la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. L’échocardiographie transthoracique est peu coûteuse, fiable et largement disponible.La ventriculographie par radionucléides

peut également être utilisée pour évaluer les fractions d’éjection ventriculaire gauche et ventriculaire droite. Bien que cette modalité permette une quantification reproductible de la fraction d’éjection, elle ne donne pas d’informations sur la fonction valvulaire ou l’épaisseur de paroi.

Une échocardiographie doit être réalisée pour guider la prise en charge chez les patients présentant un diagnostic présumé d’insuffisance cardiaque (niveau de preuve: D). Les résultats peuvent aider à différencier la dysfonction systolique de la dysfonction diastolique et à clarifier la dysfonction valvulaire pertinente, car ces troubles peuvent être gérés très différemment de la dysfonction systolique.

Test de stress à l’exercice et cathétérisme cardiaque

Le test de stress à l’exercice est utile pour évaluer une coronaropathie concomitante active et significative, et il peut jouer un rôle dans l’évaluation du degré d’incapacité cardiaque. Ainsi, il peut être utile dans l’évaluation de certains patients souffrant d’insuffisance cardiaque. La décision d’effectuer des tests de résistance à l’exercice doit être individualisée (niveau de preuve: D). L’application générale chez tous les patients n’est pas indiquée. La consultation d’un cardiologue peut être utile pour décider quand et exactement comment effectuer des tests de résistance chez les patients appropriés.

Le cathétérisme cardiaque est utile dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque lorsque la découverte d’une maladie coronarienne importante ou d’une cardiopathie valvulaire affecterait le traitement médical ou fournirait les informations nécessaires pour procéder à une intervention chirurgicale. Le pontage aorto-coronarien dans la maladie multivesselle avec fonction systolique déprimée diminue la mortalité et améliore considérablement les symptômes de l’angine de poitrine.12

La décision de procéder au cathétérisme cardiaque doit être déterminée par la présentation clinique, les caractéristiques particulières du patient, les résultats des tests non invasifs et une pondération substantielle des risques et des avantages de la procédure. La décision d’effectuer un cathétérisme cardiaque doit être individualisée (niveau de preuve: D) et est mieux prise en collaboration avec un cardiologue.

Moniteurs de rythme ambulatoire

La mort subite, vraisemblablement due à des arythmies, est une cause majeure de mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Au cours des dernières années, des études13–15 ont montré que les défibrillateurs-cardioverteurs implantables offrent un avantage majeur en matière de survie chez les patients présentant des arythmies ventriculaires symptomatiques ou inductibles et une cardiopathie ischémique, avec ou sans insuffisance cardiaque (niveau de preuve: A). Une surveillance ambulatoire doit être effectuée lorsque des troubles du rythme sont suspectés chez un patient souffrant d’insuffisance cardiaque. En cas d’arythmie ventriculaire, le patient doit être référé pour une évaluation plus approfondie.

Autres études

Les taux sériques de peptide natriurétique auriculaire (ANP), de peptide natriurétique cérébral (BNP), de noradrénaline et d’autres neurohormones sont élevés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. Les niveaux d’ANP et de BNP peuvent prédire le pronostic et sont actuellement utilisés dans certains centres pour surveiller les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.16 Cependant, l’application clinique de l’utilisation de ces hormones dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque est controversée et n’est pas recommandée en soins primaires pour le moment (niveau de preuve: D).

L’insuffisance cardiaque peut également être causée par des affections telles qu’une maladie de la thyroïde, une consommation d’alcool ou une myocardite; dans de tels cas, l’insuffisance cardiaque peut être réversible. Ces conditions doivent être prises en compte, mais une discussion complète dépasse le cadre de cet article.