Le défi de la cardiopathie ischémique chronique

De nouvelles approches thérapeutiques pour traiter l’angine de poitrine chronique stable sont à l’étude.

Numéro : Novembre 2008

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La cardiopathie ischémique chronique, avec ses symptômes associés et son handicap, représente un défi majeur de santé publique ainsi qu’un dilemme de prise en charge pour les cardiologues.

L’angine de poitrine stable est la forme symptomatique la plus répandue de cardiopathie ischémique (cardiopathie ischémique) présente chez environ 10 millions d’Américains. Mais cela ne représente probablement que la « pointe de l’iceberg” compte tenu des difficultés de reconnaissance des symptômes thoraciques et d’accès à des soins médicaux capables de poser un diagnostic approprié. Chez les Américains âgés de 40 à 74 ans, la prévalence de l’angine de poitrine est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Compte tenu des biais documentés par rapport aux femmes et aux personnes âgées atteintes de cardiopathie ischémique, ces estimations sous-estiment probablement le véritable fardeau de l’angine stable. À mesure que notre population vieillissante augmente en taille, les taux de mortalité des SCA continuent de diminuer. À mesure que les conditions à risque telles que l’obésité, le syndrome métabolique, le diabète et l’hypertension deviennent de plus en plus répandues, le nombre de patients souffrant d’angine de poitrine stable continuera d’augmenter. Les estimations du Royaume-Uni indiquent que 10% à 20% des femmes et des hommes âgés de 65 à 74 ans ont une angine stable, avec un doublement chaque décennie depuis 1980.

L’angine affecte la qualité de vie dans toutes ses dimensions et persiste malheureusement souvent malgré les thérapies médicales et interventionnelles (PCI et CABG). Ainsi, malgré les progrès en matière de prévention et de prise en charge, les patients limitent leur mode de vie pour éviter l’angine de poitrine, ce qui représente le défi de la prise en charge.

Dans une large mesure, cet échec thérapeutique passé reflète notre compréhension incomplète des mécanismes physiopathologiques de l’angine stable. Ceci est démontré par le fait qu’essentiellement toutes les thérapies médicales ciblaient la réduction de la demande en oxygène du myocarde.

Nouvelles approches à l’étude

Jean J. Pepine

Un certain nombre de nouvelles approches thérapeutiques de l’angine de poitrine chronique stable sont à l’étude, et une recherche sur ClinicalTrials.gov a donné lieu à 160 essais cliniques. Fait intéressant, la plupart des nouvelles cibles thérapeutiques prometteuses se concentrent sur des mécanismes autres que la réduction de la demande en oxygène du myocarde.

De nouvelles approches thérapeutiques prometteuses visent à réduire la biodisponibilité de l’oxyde nitrique, un défaut central des syndromes coronariens chroniques. Deux nouvelles classes de médicaments semblent pouvoir surmonter ce défaut sans les limitations de l’administration de préparations de nitrates organiques exogènes (par exemple, manque de réactivité avec une utilisation continue) qui activent la guanylate cyclase soluble (sGC) après la bioconversion en oxyde nitrique: L’une comprend les stimulateurs de sGC (par exemple, riociguat10, et d’autres) qui stimulent directement la sGC et augmentent la sensibilité de l’enzyme réduite à de faibles niveaux d’oxyde nitrique biodisponible. L’autre comprend les activateurs sGC qui activent l’enzyme non réactive à l’oxyde nitrique, oxydée ou sans hème. Un exemple est l’ataciguat, qui stimule principalement la forme oxydée de la sGC. Des études précliniques montrent que l’ataciguat inhibe l’activation plaquettaire dans un modèle de thrombose coronaire aiguë, normalise l’activation plaquettaire et restaure la fonction endothéliale et vasculaire dans un modèle de diabète, améliore la fonction endothéliale et réduit la plaque dans un modèle d’athérosclérose et améliore la fatigue musculaire induite par l’ischémie dans un modèle de maladie occlusive artérielle.

Sur la base de ces données, un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo est en cours (l’essai ACCELA) chez des patients atteints de maladie occlusive artérielle périphérique. Ces deux nouvelles classes de médicaments réduisent la TA et à des doses qui ne réduisent pas la TA, ils ont le potentiel de prévenir l’athérosclérose ainsi que la thrombose et l’inflammation.

Bon nombre d’entre eux ont le potentiel de réduire l’ischémie et l’angine de poitrine avec des effets hémodynamiques minimes ou nuls et sont potentiellement complémentaires des médicaments conventionnels et de la revascularisation. Peut-être que certaines de ces approches émergentes permettront aux millions de patients atteints de cardiopathie ischémique chronique d’avoir une meilleure qualité de vie.

Carl J. Pepine, MD, MACC, est un éminent chercheur et professeur, Division de Médecine cardiovasculaire, Université de Floride, Gainesville, et Rédacteur médical en chef de Cardiology Today.

Pour plus d’informations:

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