Histoire
Cet homme de 48 ans est paraplégique T10 complet, en fauteuil roulant depuis l’âge de 22 ans. Au moment de la blessure initiale, il n’a pas subi d’intervention chirurgicale. Dix ans avant la présentation dans notre clinique, le patient avait subi un PLIF L4-L5 et L5-S1 ailleurs, apparemment pour une lombalgie (LBP). L’une des cages a migré et le patient a subi une chirurgie de révision 2 ans plus tard ailleurs. Il présentait maintenant une augmentation de la BPL mal localisée et des épisodes de transpiration abondante et de spasmes au dos lorsqu’il fléchissait. Il y avait aussi un cliquetis et une sensation de mouvement dans son dos. Il n’y avait pas de douleur aux jambes ou de symptômes aux jambes.
Examen
À l’examen, il avait un niveau sensoriel T10 et aucun mouvement des membres inférieurs. Il n’y avait pas de déformation lombaire palpable. Il était en fauteuil roulant.
Traitement antérieur
Au moment de la présentation, le patient n’avait pas subi de traitement supplémentaire, opératoire ou non opératoire depuis la chirurgie de révision mentionnée précédemment deux ans plus tôt.
Images de prétraitement
Figure 1: Radiographie latérale de la colonne vertébrale montrant une perturbation brute au niveau L4-L5. Aucune instrumentation autre que les cages restantes n’est présente. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 2: Radiographie préopératoire du rachis lombaire AP montrant la fente pseudoarthrotique à travers le niveau L4-L5 avec la cage gauche migrée L4-L5 et la translation coronaire à ce niveau. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 3: Radiographie de flexion préopératoire démontrant l’instabilité marquée au niveau L4-L5 avec probablement une oblitération complète du canal rachidien au niveau L4-L5. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 4: Radiographie d’extension latérale préopératoire confirmant l’hypermobilité marquée. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 5: CT sagittal reconstruit préopératoire démontrant la pseudoarthrose et la fente L4-L5. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
24568Figure 6: CT reconstruit coronal préopératoire démontrant la pseudoarthrose. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 7: IRM préopératoire montrant l’ancienne lésion thoracique avec oblitération complète de la queue de cheval au niveau L4-L5. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com .
Diagnostic
Instabilité brute Instabilité à 360 ° à un niveau L4-L5 dénervé avec une deuxième cage migrée et une compression de la queue de cheval.
Suggérer un traitement
Indiquez comment vous traiteriez ce patient en répondant au bref sondage suivant. Votre réponse sera ajoutée aux résultats de notre sondage ci-dessous.
Traitement sélectionné
Le patient a subi une ré-exploration postérieure avec décompression et fusion inter-corps à L3-L4 et L4-L5. Les ostéotomies de soustraction du pédicule modifiées ont été affectées. En raison de la destruction de la vertèbre L4, une grande quantité de résection du corps vertébral n’était pas nécessaire. Il y a eu une bonne restauration de l’équilibre sagittal et coronal. La cage flottante a été retirée. En raison de sa paralysie de longue date, une mobilisation agressive de la queue de cheval a permis l’accès à l’espace et au corps L4-L5.
Images post-traitement
Figure 8A: La radiographie AP effectuée 3 mois après l’opération ne montre aucune défaillance matérielle et restauration de l’équilibre coronal. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com.
Figure 8B: La radiographie latérale effectuée 3 mois après l’opération ne montre pas non plus de défaillance matérielle et de restauration de l’équilibre sagittal. Avec l’aimable autorisation de Lali Sekhon, MD, et SpineUniverse.com .
Résultat
Le patient a bien fait. Il a été renvoyé en réadaptation 3 jours après l’opération. Il a été immobilisé dans un TLSO pendant 3 mois. Son cliquetis préopératoire, ses spasmes au dos et ses épisodes de transpiration ont cessé.
Les radiographies effectuées 3 mois après l’opération n’ont montré aucune complication.
Lors de l’examen clinique 6 mois après l’opération, il était revenu à son état initial sans douleur au bas du dos et sans changements neurologiques autrement.
Discussion de cas
Vice-président de la recherche, Département de chirurgie
L’une des complications retardées d’une lésion traumatique de la moelle épinière est une colonne vertébrale de Charcot, également appelée arthropathie spinale neuropathique. L’absence de sensation protectrice dans la colonne vertébrale secondaire à une lésion de la moelle épinière peut entraîner une destruction osseuse, une résorption osseuse et une déformation éventuelle.
Avec les progrès de la recherche et de la prise en charge des lésions de la moelle épinière, les patients vivent à la fois plus longtemps et plus actifs. Cela entraînera probablement une augmentation de l’incidence et de la prévalence des articulations de Charcot de la colonne vertébrale et rendra ainsi la reconnaissance précoce et la prise en charge appropriée de cette affection d’une importance primordiale pour les chirurgiens de la colonne vertébrale.
Le cas à l’étude est une présentation retardée typique d’arthropathie neuropathique de la colonne vertébrale dans un contexte post-traumatique. Les symptômes de lombalgie, de cliquetis audibles et de dysréflexie autonome dans notre cas sont rapportés dans la littérature et sont des symptômes importants à reconnaître en conjonction avec des changements radiographiques1.
D’un point de vue physiopathologique, on pense que l’activité continue dans une articulation dépourvue de « sensation protectrice » entraîne finalement une destruction articulaire2. Ainsi, l’immobilisation de l’articulation touchée est l’objectif du traitement. Il y a des cas rapportés d’articulations de Charcot reconnues de la colonne vertébrale où aucun traitement n’a été initié, entraînant une détérioration neurologique et finalement la mort3.
Haus et al. ont signalé 8 cas de colonne vertébrale de Charcot avec un suivi moyen de 14,3 ans. Des révisions ont été nécessaires dans 75% (6/8) de leurs cas en raison d’articulations de Charcot non jointives au niveau adjacent, d’une défaillance matérielle récurrente et d’une ostéomyélite. Selon leur expérience, plusieurs opérations sont nécessaires pour réaliser une fusion solide à la fois4.
Notre cas illustre bon nombre des défis susmentionnés rencontrés par Haus et al. En raison du défi de réaliser une fusion solide, il est recommandé d’obtenir une stabilisation à 3 colonnes avec une approche antérieure / postérieure combinée ou une approche postérieure avec support antérieur. Il est également conseillé de poursuivre la construction jusqu’au sacrum ou au bassin pour réduire le risque de développer une articulation de charcot supplémentaire.
L’auteur doit être félicité pour la gestion de cette affaire difficile. Cependant, malgré les excellentes images postopératoires et la résolution des symptômes du patient, nous recommandons de surveiller de près ce type de cas.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Articulation de Charcot de la colonne vertébrale, une cause de dysréflexie autonome chez les patients blessés de la moelle épinière. Moelle épinière. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Fractures neuropathiques et lésions articulaires: pathogenèse et justification de la prévention et du traitement. J Chirurgie des articulations osseuses. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Colonne vertébrale de Charcot comme complication tardive d’une lésion traumatique de la moelle épinière. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Suivi à long terme de la prise en charge chirurgicale de l’arthropathie neuropathique de la colonne vertébrale. Colonne vertébrale J. 2010; 10 (6): e6-e16.