Frontiers in Oncology

Introduction

Les méningiomes à angle cérébellopontine représentent 6 à 15% des tumeurs de la région de l’angle cérébellopontine (1). Ils sont caractérisés par l’emplacement profond de la tumeur, le champ chirurgical étroit et la proximité du tronc cérébral, de multiples paires de nerfs crâniens (V–XI) (2). À l’heure actuelle, le traitement chirurgical est le premier choix pour les grands méningiomes à angle cérébellopontin, tandis que les petits méningiomes à angle cérébellopontin sont toujours traités par radiothérapie stéréotaxique, pharmacothérapie et thérapie expérimentale (3). Ces dernières années, de nombreuses études ont montré que la radiothérapie stéréotaxique avait les limites d’un faible taux de contrôle tumoral, d’un œdème cérébral post-traitement et d’une adhésion tissulaire, ce qui entravait les traitements ultérieurs (4). Par conséquent, de plus en plus de petits patients atteints de méningiome à angle cérébellopontin se tournent vers un traitement chirurgical.

Matériaux et méthodes

Conception de l’étude

Une analyse rétrospective des patients atteints de méningiome à petit angle cérébellopontine a été réalisée. Ces patients ont été opérés dans le service de neurochirurgie du Premier hôpital affilié de l’Université Soochow entre janvier 2010 et décembre 2019. Ces patients ont été classés dans le groupe de chirurgie. Nous avons également examiné la littérature sur la radiothérapie stéréotaxique des méningiomes à petit angle cérébellopontin des 10 dernières années. Les données cliniques des patients dans la littérature ont été collectées et analysées, et ces patients ont été classés dans le groupe de radiothérapie. Nous avons analysé les différences entre les deux groupes, y compris la nature des tumeurs, les symptômes avant et après les traitements, les déficits neurologiques et le pronostic. Enfin, nous avons exploré les résultats chirurgicaux des méningiomes à petit angle cérébellopontin et résumé l’expérience chirurgicale.

Critères d’inclusion

Diagnostic

Pour distinguer les méningiomes des autres tumeurs angulaires du cervelet, telles que les neuromes acoustiques et les gliomes, tous les patients ont été diagnostiqués par examen radiologique et histopathologique, y compris les ligands IRM, CT, TEP et SSTR2. Le signe de la queue durale à l’IRM et l’absence d’expansion du conduit auditif interne à la tomodensitométrie sont les principaux points différentiels entre les méningiomes angulaires cérébellopontins et les neuromes acoustiques. Pour différencier les méningiomes à angle cérébellopontin des gliomes et des métastases, les patients ont été classiquement testés par spectroscopie IRM (5). Sur le plan histologique, l’analyse immunohistochimique a également été testée classiquement, comme la coloration HE, la coloration Vimentine, la coloration EMA, Ki-67 et CD56.

Groupe de chirurgie

(1) Les patients atteints d’un méningiome à petit angle cérébelleux ont été opérés entre janvier 2010 et décembre 2019, (2) volume tumoral ≤ 8 cm3, (3) aucun traitement connexe avant la chirurgie, (4) aucune autre maladie du système nerveux et (5) sont restés en contact pendant le suivi.

Groupe de radiothérapie

(1) Les patients atteints d’un méningiome à petit angle cérébellopontine ont été collectés à partir de la littérature sur la radiothérapie stéréotaxique, publiée entre janvier 2010 et décembre 2019, (2) les patients inclus avaient des données complètes avant et après le traitement, (3) aucune autre maladie du système nerveux et (4) sont restés en contact pendant le suivi.

Le suivi consistait à visiter régulièrement les patients et à effectuer des tests d’IRM ou de tomodensitométrie tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années suivant le traitement, puis des visites et des tests chaque année.

Classification des tumeurs

Sur la base du site central de fixation durale, les méningiomes à angle cérébelleux ont été classés en trois types (6): les tumeurs antérieures provenaient du tentorium cerebelli ou de la dure-mère osseuse pétreuse antérieure au conduit auditif interne; les tumeurs moyennes provenaient de la dure-mère du conduit auditif interne; les tumeurs postérieures provenaient des sinus sigmoïdes et transverses ou de la dure-mère osseuse pétreuse postérieure à l’audition interne canal (Figure 1).

Sur la base de la pathologie tumorale, les méningiomes à angle cérébellopontiné ont été classés en trois grades: grade OMS I (faible récidive et faible croissance invasive), grade OMS II (forte récidive et forte croissance invasive) et grade OMS III (forte récidive et métastase systémique).

Sur la base du grade de résection tumorale, les patients atteints de méningiomes à angle cérébellopontin ont été divisés en cinq grades: Simpson grade I: résection totale du méningiome, de l’attachement dural et du crâne; Simpson grade II: résection totale du méningiome et électrocoagulation ou traitement au laser avec attachement dural; Simpson grade III: résection totale des méningiomes et aucun traitement avec attachement dural et crâne; Simpson grade IV: résection partielle des méningiomes; Simpson grade V: décompression et biopsie tumorale.

La progression et la régression tumorales ont été définies comme des changements de volume de plus de 15% à l’examen radiologique.

Programme chirurgical

Tous les patients utilisaient l’approche rétrosigmoïde sous-occipitale. Une incision droite rétrosigmoïde suboccipitale d’environ 8 à 10 cm a été pratiquée sur le côté affecté. Le long diamètre de la fenêtre osseuse ovale était de 5 cm et le diamètre court de 3,5 cm. La fenêtre osseuse jusqu’au sinus transversal, latérale à la racine mastoïde, a exposé l’angle entre le sigmoïde et le sinus transversal. Coupez la dure-mère, étirez le cervelet, ouvrez la citerne magna et libérez le liquide céphalo-rachidien. Enfin, le méningiome à angle cérébellopontiné a été complètement réséqué, en prenant soin de protéger la veine pétreuse, le nerf trijumeau et le nerf abducens. Pendant l’opération, une surveillance électrophysiologique a été utilisée pour surveiller les nerfs faciaux et acoustiques.

Analyse statistique

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec la version 22.0 de SPSS. Les variables continues paramétriques ont été déclarées en moyenne ± écart-type. Les variables non paramétriques ont été déclarées comme la médiane avec la plage. Les résultats cliniques et les signes et symptômes ont été rapportés sous forme de données de trois catégories (amélioration ou élargissement, pas de changement, détérioration ou diminution). Le test t des échantillons indépendants a été effectué pour deux catégories de données, et l’ANOVA a été réalisée pour les données de trois catégories. Le test du chi carré a été effectué pour comparer des variables catégorielles nominalement distribuées. Une analyse de régression logistique a été effectuée pour des analyses multivariées. Les valeurs de P inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.

Résultats

Groupe de chirurgie

Participants

Un total de 162 patients atteints d’un méningiome à petit angle cérébellopontine ont été inclus, dont 53 hommes et 109 femmes, avec un âge moyen de 54,85 ans (21-89 ans). Les symptômes préopératoires étaient des maux de tête et des étourdissements (96), une perte auditive et des acouphènes (48), une sensation faciale et une paralysie (29), une instabilité de la marche et une ataxie (28), un enrouement, un mauvais réflexe de toux (16). Il y avait 77 patients présentant deux symptômes ou plus et 64 patients sans symptômes avant le diagnostic.

La nature des tumeurs

Le volume des tumeurs variait de 1,042 à 8,161 cm3, avec une moyenne de 4,710 cm3; 72 patients avaient des tumeurs antérieures, 41 patients avaient des tumeurs moyennes et 49 patients avaient des tumeurs postérieures; 148 patients avaient des tumeurs de grade I de l’OMS et 14 patients avaient des tumeurs de grade II de l’OMS.

Résultats chirurgicaux

Il y a eu 152 cas de Simpson de grade I et 10 cas de Simpson de grade II, 41 cas de soulagement des symptômes postopératoires, 110 cas sans changement significatif, 11 cas d’aggravation ou de nouveaux symptômes.

Groupe de radiothérapie

Un total de 1644 patients atteints d’un méningiome à petit angle cérébellopontine ont été inclus, dont 335 hommes et 1309 femmes (tableau 1).

Du groupe de radiothérapie, 971 patients (59,1%) n’ont présenté aucun changement significatif des symptômes après le traitement, 546 patients (33,2%) ont montré une amélioration des symptômes et 127 patients (7,7%) ont montré une aggravation des symptômes ou ont développé de nouveaux symptômes neurologiques.

Il y avait 151 patients (9.2%) dans le groupe de radiothérapie avec récidive tumorale pendant le suivi.

54 patients (3,3%) ont reçu une deuxième radiothérapie stéréotaxique et 62 patients (3,8%) ont subi une intervention chirurgicale au cours du suivi.

Résultats symptomatiques

Du groupe de chirurgie, 102 patients (63,0%) n’ont présenté aucun changement significatif des symptômes après la chirurgie, 49 patients (30,2%) ont montré une amélioration des symptômes et 11 patients (6,8%) ont montré une aggravation des symptômes ou ont développé de nouveaux symptômes neurologiques. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de détérioration des symptômes entre le groupe de chirurgie et le groupe de radiothérapie, à l’exception d’Andrew et al.étude de ‘ (Tableau 2). Le taux de détérioration des symptômes d’Andrew et al. était significativement plus élevé que celui du groupe de chirurgie.

Résultats radiologiques

Il y avait 10 patients (6,2%) dans le groupe chirurgical présentant une récidive tumorale pendant le suivi. Nous n’avons trouvé aucune différence significative dans le taux d’élargissement tumoral entre le groupe de chirurgie et le groupe de radiothérapie, à l’exception de Robert et al. (Tableau 3). Le taux d’élargissement tumoral de Robert et al. était significativement plus élevé que celui du groupe de chirurgie.

Traitement ultérieur

Dans le groupe de chirurgie, un patient (0,6%) a subi une deuxième résection et 12 patients (7,4%) ont reçu une radiothérapie stéréotaxique pendant le suivi. Nous n’avons trouvé aucune différence significative dans le taux de traitement ultérieur entre le groupe de chirurgie et le groupe de radiothérapie, à l’exception de Kyung et al. et Andrew et coll. (Tableau 4). Le taux de traitement supplémentaire de Kyung et al. était significativement plus faible que celui du groupe de chirurgie, tandis que le taux de traitement ultérieur d’Andrew et al. était significativement plus élevé que celui du groupe de chirurgie.

Dans le groupe de chirurgie, le grade II de l’OMS et le grade II de Simpson étaient des facteurs de risque d’un traitement ultérieur (tableau 5).

Discussion

Le choix de la chirurgie ou de la radiothérapie stéréotaxique dépend de la situation générale des patients et de la nature des tumeurs (7). La plupart des méningiomes à angle cérébellopontin appartiennent à des tumeurs bénignes. L’effet chirurgical des méningiomes à angle cérébellopontin est toujours satisfait et les taux de détérioration des symptômes postopératoires et d’élargissement de la tumeur sont inférieurs à ceux des autres tumeurs du système nerveux. Cependant, la compression du tronc cérébral et du cervelet est une occurrence fréquente de méningiomes à angle cérébellopontin, en particulier chez les patients présentant de gros méningiomes à angle cérébellopontin, la pression intracrânienne élevée peut entraîner une hernie et une hydrocéphalie aiguë. Une résection complète ou partielle peut réduire considérablement le risque de complications. Par conséquent, la chirurgie est le meilleur choix pour les patients atteints de méningiomes à grand angle cérébellopontine. Pour les méningiomes à petit angle cérébellopontiné, la radiothérapie stéréotaxique, y compris le couteau Gamma, le couteau cyber et d’autres types d’accélérateur linéaire (8), est universellement reconnue comme le premier choix. Avec le développement du traitement médical et la vulgarisation de l’IRM, le diagnostic précoce du méningiome encéphalo-rachidien au stade de petit volume ou asymptomatique devient possible. Le diagnostic et le traitement précoces améliorent considérablement le pronostic du méningiome à angle cérébellopontin, tout en apportant une confusion de choix entre la chirurgie et la radiothérapie stéréotaxique pour le méningiome à angle cervelet petit. Compte tenu de l’œdème et de l’adhésion du tissu cérébral après la radiothérapie stéréotaxique, qui entravaient la poursuite de la chirurgie, de plus en plus d’études ont soutenu des traitements chirurgicaux précoces.

En termes de soulagement des symptômes préopératoires, le taux de détérioration des symptômes dans le groupe de chirurgie était similaire, voire inférieur, au taux dans le groupe de radiothérapie. Comparé à la radiothérapie stéréotaxique, le traitement chirurgical peut parfois conduire à de meilleurs résultats pour soulager les symptômes préopératoires. L’œdème du tissu cérébral périphérique est un effet secondaire courant de la radiothérapie stéréotaxique. Le gonflement du tissu cérébral aggravera la tension et la compression des nerfs, ce qui explique pourquoi les symptômes s’aggravent après la radiothérapie stéréotaxique. Afin de réduire les lésions nerveuses et de soulager la détérioration des symptômes, les opérateurs doivent protéger soigneusement les tissus cérébraux, les nerfs et les vaisseaux sanguins pendant la chirurgie. Par rapport aux méningiomes à angle cérébellopontin réguliers, l’opération chirurgicale sur les petits méningiomes à angle cérébellopontin nécessite une plus grande protection des nerfs et des vaisseaux sanguins, et une surveillance neuroélectrophysiologique pendant tout le processus chirurgical est jugée essentielle, ce qui contribue au taux de détérioration des symptômes plus faible dans le groupe chirurgical. La manifestation clinique la plus courante des méningiomes à petit angle cérébellopontin est des défauts fonctionnels des nerfs faciaux et auditifs. Par conséquent, la protection des nerfs faciaux et auditifs est un point clé de la chirurgie. Différents types de méningiomes à angle cérébellopontin pousseront les nerfs facial et auditif à différentes positions (9). Ainsi, la première étape de la chirurgie des méningiomes à petit angle cérébellopontine consiste à localiser les nerfs faciaux et auditifs. Les tumeurs antérieures poussent généralement les nerfs faciaux et auditifs vers le côté inférieur latéral ou latéral. Les tumeurs postérieures poussent généralement les nerfs faciaux et auditifs vers le côté inférieur médial ou médial. Les tumeurs moyennes poussent généralement les nerfs facial et auditif verticalement (figure 2). En raison de la compression de la tumeur, les nerfs faciaux et auditifs sont souvent allongés et deviennent minces et décolorés.

Pendant la chirurgie, l’opérateur doit insister sur une séparation nette lors de la séparation de la tumeur des nerfs facial et auditif. La traction des nerfs faciaux et auditifs et du cervelet doit être minimisée. Les vaisseaux nutritifs autour des nerfs faciaux et auditifs doivent être préservés autant que possible. Bien que les nerfs facial et auditif soient préservés anatomiquement après la chirurgie, la perte de la fonction nerveuse existe toujours chez de nombreux patients, ce qui peut résulter de la croissance invasive des tumeurs, de la traction peropératoire et des lésions de conduction thermique causées par l’électrocoagulation (10). Une surveillance neuroélectrophysiologique peropératoire efficace peut réduire la lésion neuronale en permettant la localisation rapide des nerfs facial et auditif, augmentant ainsi le taux de préservation de la fonction nerveuse.

En termes d’inhibition de la progression tumorale, le taux de récidive tumorale dans le groupe de chirurgie est similaire, voire inférieur, au taux d’élargissement tumoral dans le groupe de radiothérapie. Comparé à la radiothérapie stéréotaxique, le traitement chirurgical peut conduire à de meilleurs résultats en inhibant la progression tumorale. La radiothérapie stéréotaxique, se référant principalement au couteau Gamma et au couteau cyber, supprime la progression tumorale en tuant les cellules tumorales. La cible de la radiothérapie stéréotaxique est généralement située au centre des tumeurs et sa dose diminue avec la distance du centre des tumeurs. Bien que la technologie d’amélioration de la dose périphérique ait émergé ces dernières années, le problème de l’inactivation incomplète des limites tumorales existe toujours, ce qui entraîne également une augmentation du taux d’élargissement de la tumeur dans le groupe de radiothérapie (11). Pour le traitement chirurgical des méningiomes à petit angle cérébellopontin, la résection totale de la tumeur, l’attachement dural et le crâne sont essentiels pour prévenir la récidive tumorale. Dans le principe chirurgical, l’opérateur doit réséquer l’attachement dural et le crâne après la résection de la tumeur pour atteindre le grade de Simpson I. Lorsque l’attachement dural et le crâne ont été réséqués de manière incomplète, l’électrocoagulation est essentielle pour réduire la possibilité de récidive tumorale et atteindre le grade de Simpson II. Avec le développement de scalpels laser à radiofréquence et d’autres microinstruments, le traitement chirurgical de l’attachement dural et de la résection du crâne devient de plus en plus standardisé. Le taux global de résection tumorale des méningiomes à petit angle cérébellopontin augmente et le taux de récidive tumorale diminue d’année en année.

De nombreuses études de radiothérapie ont rapporté que la récurrence des méningiomes à petit angle cérébellopontine est liée à la pathologie des tumeurs. Les méningiomes de grade II de l’OMS sont plus susceptibles de récidiver que les méningiomes de grade I de l’OMS, ce qui est lié à la caractéristique d’une croissance invasive élevée. Cependant, la radiothérapie stéréotaxique ne peut pas obtenir le tissu tumoral pour examiner directement la pathologie de la tumeur. Par conséquent, le grade des méningiomes à angle cérébellopontin traités par radiothérapie est principalement déduit de l’examen d’imagerie, ce qui est incertain. Contrairement à la radiothérapie stéréotaxique, la chirurgie peut obtenir directement du tissu tumoral pour un examen pathologique et guider un traitement ultérieur à travers les résultats exacts de l’examen pathologique. Dans la présente étude, le grade II de l’OMS et le grade II de Simpson étaient les facteurs de risque de récidive tumorale après une intervention chirurgicale. Par conséquent, les patients de grade II de l’OMS ou de grade II de Simpson qui subissent une intervention chirurgicale doivent recevoir d’autres traitements au stade précoce au lieu d’attendre la récurrence des tumeurs. C’est également la raison pour laquelle le taux de récidive dans le groupe de chirurgie était légèrement inférieur au taux d’élargissement de la tumeur dans le groupe de radiothérapie.

En termes de traitements supplémentaires, le taux de traitement supplémentaire dans le groupe de chirurgie était similaire, voire inférieur, à celui rapporté dans le groupe de radiothérapie. Par conséquent, par rapport à la radiothérapie stéréotaxique, les patients avec un traitement chirurgical pourraient avoir une probabilité plus faible de traitements supplémentaires. Dans Kyung et coll.dans l’étude, les sujets étaient des patients asymptomatiques atteints de méningiomes à petit angle cérébellopontiné. L’absence de symptômes ou de symptômes relativement bénins pourrait réduire considérablement le désir subjectif des patients de recevoir un traitement, ce qui explique peut-être le taux de traitement ultérieur de Kyung et al. est inférieur à celui rapporté dans le groupe de chirurgie. Dans le groupe de radiothérapie, il n’y avait pas de différence significative entre le nombre de patients qui ont choisi une radiothérapie supplémentaire et le nombre de patients qui se sont tournés vers la chirurgie. Dans le groupe de chirurgie, 1 patient (0,6%) a subi une deuxième résection et 12 patients (7,4%) ont reçu une radiothérapie stéréotaxique pendant le suivi. La raison de la radiothérapie supplémentaire pour les patients du groupe de chirurgie était le caractère invasif élevé de la tumeur et le traitement incomplet de l’attachement dural et du crâne (12). Semblable à d’autres méningiomes, la radiothérapie stéréotaxique des méningiomes à petit angle cérébellopontin est plus susceptible d’être un traitement auxiliaire pour inhiber la progression tumorale après la chirurgie.

Les complications chirurgicales comprenaient principalement un dysfonctionnement des nerfs facial et auditif, du nerf trijumeau et des nerfs crâniens postérieurs ainsi qu’une hydrocéphalie. La paralysie faciale, l’engourdissement du visage et la perte auditive peuvent sérieusement affecter la qualité de vie des patients après la chirurgie. Les symptômes de lésions du nerf crânien postérieur, tels que l’enrouement, la dysarthrie et un réflexe de toux affaibli, affectent de manière significative le pronostic des patients après la chirurgie. En raison de la petite taille de la tumeur, les complications, telles que l’hydrocéphalie et l’hémorragie intracérébrale, sont rares chez les patients atteints de méningiomes à petit angle cérébellopontiné.

Conclusion

Comparé à la radiothérapie stéréotaxique, le traitement chirurgical des méningiomes à petit angle cérébellopontine peut parfois conduire à de meilleurs résultats pour soulager les symptômes préopératoires et inhiber la progression tumorale. En termes de traitements supplémentaires, par rapport à l’incertitude de la radiothérapie stéréotaxique, le traitement chirurgical peut obtenir des résultats d’examen pathologique exacts pour guider le traitement ultérieur. Semblable aux grosses tumeurs, le traitement chirurgical devrait être le premier choix pour les méningiomes à petit angle cérébellopontin, tandis que la radiothérapie stéréotaxique, la pharmacothérapie et la thérapie expérimentale conviennent mieux comme complément au traitement chirurgical.

Déclaration de disponibilité des données

Les données brutes à l’appui des conclusions de cet article seront mises à disposition par les auteurs, sans réserve indue.

Déclaration d’éthique

Les études impliquant des participants humains ont été examinées et approuvées par le Comité d’examen Institutionnel et le Comité d’éthique du Premier Hôpital affilié de l’Université Soochow. Les patients / participants ont fourni leur consentement éclairé écrit pour participer à cette étude.

Contributions des auteurs

JW et GC ont conçu l’étude. JB, PP, HY, WG, YL, ZY et ZW ont effectué les expériences et analysé les données. JB a écrit le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit. JB, PJ et HY ont également contribué à ce travail. Tous les auteurs ont contribué à l’article et ont approuvé la version soumise.

Financement

Ce travail a été soutenu par la subvention pour les talents clés médicaux de la province du Jiangsu (ZDRCA2016040) et la subvention (SYS2019045) du gouvernement de Suzhou.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de relations commerciales ou financières pouvant être interprétées comme un conflit d’intérêts potentiel.