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Lorsque les résultats de l’essai CABANA sur l’ablation par fibrillation auriculaire comparée à un traitement médical ont été présentés lors des sessions scientifiques annuelles de la Heart Rhythm Society en mai 2018, la réaction a été rapide et virulente.
Comme le rapportait Cardiology Today précédemment, dans l’analyse de l’intention de traiter, il n’y avait pas de différence entre les groupes dans le critère principal de décès, d’accident vasculaire cérébral invalidant, de saignement grave ou d’arrêt cardiaque après un suivi médian de 4 ans, mais les analyses en cours de traitement et par protocole favorisaient l’ablation.
Compte tenu des messages mitigés de la présentation, de nombreux membres de la communauté de la cardiologie ont déclaré à l’époque qu’ils réserveraient leur jugement jusqu’à ce que l’étude soit publiée dans une revue à comité de lecture. Cela s’est produit en mars, lorsque les principaux résultats et une analyse de la qualité de vie sont apparus dans JAMA.
Dans l’étude principale, aucun sous-groupe pré-spécifié n’a eu un effet thérapeutique de l’ablation suffisamment important pour être cliniquement significatif pour le résultat principal dans l’analyse de l’intention de traiter, et la récurrence de la FA analysée avec la mort comme un risque concurrent a été réduite de 48% dans le groupe d’ablation par rapport au groupe de thérapie médicale. Dans l’analyse de la qualité de vie, le score sommaire de l’effet de la Fibrillation auriculaire sur la qualité de vie a favorisé le groupe d’ablation à 12 mois, tout comme les scores de fréquence et de gravité de l’inventaire des symptômes spécifiques à la FA Mayo.
Cardiology a demandé aujourd’hui à certains membres de son Comité de rédaction et à des innovateurs de la Prochaine génération de discuter de la question de savoir si l’ablation de la FA est un traitement approprié et, le cas échéant, quels sont les meilleurs candidats pour cela.
Jagmeet Singh, MD, DPhil, Massachusetts General Hospital et Harvard Medical School
Les résultats publiés indiquent clairement que l’analyse de l’intention de traiter a montré que l’ablation par cathéter n’était pas supérieure à la thérapie médicale conventionnelle. Sur ce plan, le procès pourrait même être considéré comme indéterminé. Notamment, les patients du bras d’ablation ont fait beaucoup mieux que le bras de thérapie médicale en termes d’absence de récidive de la FA et de critère d’évaluation composite. L’analyse par protocole indique que l’ablation pourrait être considérée comme supérieure au bras de thérapie médicale.
La population de patients de CABANA reflète notre population quotidienne de patients qui subissent une ablation par cathéter. Du point de vue de la qualité de vie, par rapport aux études antérieures, CABANA est la plus grande avec le suivi le plus long, et montre que le bras d’ablation était supérieur au bras de pharmacothérapie. Une conclusion importante à noter ici est qu’une proportion importante de patients du groupe pharmacothérapie ont également montré une amélioration de leurs symptômes liés à la FA et de leur qualité de vie. En outre, plus l’état des symptômes de base du patient est mauvais, plus la probabilité de bénéfice est grande. Le fait qu’il n’y ait pas de différence dans le critère d’évaluation principal et que la qualité de vie s’améliore dans les deux bras suggère la nécessité d’une prise de décision partagée avec le patient tout en décidant de la stratégie de traitement appropriée.
Il y a beaucoup de questions auxquelles il faut répondre pour savoir quel sous-ensemble de patients d’ablation de la FA a obtenu le bénéfice maximal, et y a-t-il eu une interaction entre la stratégie ablative, la taille de l’auriculaire gauche et d’autres covariables spécifiques au patient sur les résultats cliniques.
Albert L. Waldo, MD, PhD (Hon.), Case Western Reserve University School of Medicine et les hôpitaux universitaires Cleveland Medical Center
Les principales conclusions publiées de CABANA s’étendent simplement sur ce qui a été présenté l’année dernière à HRS, fournissant plus de détails, mais le même thème. La chose la plus précieuse qui a résulté de l’étude est peut-être que l’ablation de la FA en tant que thérapie de première intention était remarquablement sûre. Mais encore faut-il se rappeler qu’il existe une incidence rapportée de mortalité associée à l’ablation de la FA, aussi élevée que 0,42%, soit environ 4,2 décès à l’hôpital pour 1 000 interventions aux États-Unis.
Ma propre opinion est que l’ablation est un bon outil et devrait parfois être le traitement de premier choix. Gardez cependant à l’esprit que l’ablation est empirique. La seule chose que nous comprenons avec certitude est que la FA est déclenchée par des impulsions des veines pulmonaires. Tout le monde convient que l’isolement de la veine pulmonaire est nécessaire, mais un substrat vulnérable est également nécessaire pour que la FA s’installe. Il semble également y avoir un lien entre l’inflammation et la FA. C’est dur à craquer.
L’analyse de la qualité de vie confirme que l’absence de FA est meilleure que la présence de FA et que l’absence est plus probable après l’ablation. Mais il faut se rappeler que la récurrence de la FA est fréquente quel que soit le traitement.
Nous avons besoin d’une compréhension approfondie du ou des mécanismes qui soutiennent la FA. Ensuite, nous pouvons les poursuivre avec une ablation ciblée et l’attente d’un taux de réussite élevé prévisible.
Daniel J. Cantillon, MD, Cleveland Clinic
L’analyse de la qualité de vie de CABANA démontre tout d’abord que le médicament et les patients traités par procédure ont obtenu des gains significatifs. Cependant, l’ablation par cathéter a solidement battu le traitement médicamenteux en tête-à-tête, où environ 14% de patients en plus ont bénéficié d’un soulagement complet ou presque complet des symptômes de FA à 1 an de suivi.
Les améliorations de la qualité de vie de la FA semblent être motivées par les résultats. L’ablation par cathéter a tout simplement surpassé le traitement médicamenteux dans cet essai en termes d’absence de FA. En outre, les effets secondaires liés aux médicaments, les effets indésirables et les inconvénients liés au traitement tels que la nécessité de tests de laboratoire supplémentaires, de recharges et de coûts des médicaments sont également susceptibles de jouer un rôle car ils se poursuivent à perpétuité, alors que les patients traités par procédure font peut-être plus de sacrifices en termes de risque et de récupération, mais sont ensuite récompensés par de meilleurs résultats.
L’implication évidente et importante est que nous devons prioriser les patients les plus symptomatiques pour le traitement procédural, ainsi que ceux dont les caractéristiques cliniques se prêtent aux meilleurs résultats d’ablation possibles.
Ces résultats recentrent de manière appropriée notre domaine sur le traitement de la FA comme moyen d’améliorer la qualité de vie. Il rehausse l’importance de la recherche dédiée utilisant les résultats rapportés par les patients, tels que notre propre programme de suivi de la FA, tout en tirant parti de la technologie de santé numérique pour mieux nous connecter avec nos patients. – par Erik Swain
Mark DB, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001 / jama.2019.0692.
Emballeur DL, et al. JAMA. 2019; doi: 10.1001 / jama.2019.0693.
Divulgations: Cantillon rapporte qu’il consulte ou siège à un comité directeur pour Abbott, Boston Scientific et Stryker Sustainability. Singh rapporte qu’il a des liens financiers avec plusieurs sociétés d’appareils, dont aucune n’est pertinente pour la présente étude. Waldo ne communique aucune information financière pertinente.
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